Майкл Балинт, история создания балинтовских групп и международное балинтовское движение

Нелегко указать на кого-либо, кто стал бы несчастливым от того, что был невнимателен к происходящему в чужой душе. Но неизбежно будет несчастливым тот, кто не следит за движениями своей собственной души.

Марк Аврелий. «Наедине с собой»
 

Психоанализ, с которым были тесно связаны вся жизнь и творчество Майкла Балинта, всегда подчеркивает важное значение индивидуальной истории человека, поэтому кажется вполне оправданным и целесообразным начать описание современного понимания работы балинтовских групп с истории жизни самого Майкла Балинта. У древних греков память об истоках событий была закономерной частью повседневного опыта людей, поэтому они считали необходимым как можно полнее знать и помнить первопричины всего, что их окружало, знать основателей, творцов и героев прошлого. Они были убеждены, что история — это важная часть современности. Берн Дибнер («Герольды науки», 1955) также отмечает, что хорошо понимать суть и значение любого важного открытия можно, только зная его динамичную историю. Перефразируя замечание Г. Эббингхауза в отношении истории психологии, можно сказать, что у балинтовских групп короткая история, но очень длинное прошлое.

Во многих странах, где достаточно широко распространены идеи Майкла Балинта и работают группы, основанные на предложенной им технологии, слово «балинт» уже много лет употребляется как имя нарицательное. Так случилось, например, и со словом «гэллап», когда им обозначают просто процедуру опроса общественного мнения. Когда имя человека отделяется от него самого и начинает обозначать целое общественное явление, этот говорит о многом. Это, несомненно, можно считать одной из форм признания человечеством заслуг того, которому принадлежит это имя.

Поэтому в литературе, посвященной анализу работы балинтовских групп, регулярно появляются различные трактовки слова «балинт», имеющего в понимании разных людей много различных смыслов и толкований и фактически уже живущего самостоятельной жизнью, в отрыве от фамилии хорошо известного человека. В 90–х годах ХХ века появилась и стала предметом активных дискуссий идея о том, что эпонимическая (производная от фамилии) форма названия того, с чем тесно связана работа многих людей во всем мире, уже не приветствуется в научной литературе, поэтому ее следует заменять акронимом или аббревиатурой. Один из таких вариантов предложила Sue Hopkins, в течение многих лет — ассистент редактора «Журнала Британского Балинтовского общества» (1994): BALINT она читает как акроним Basic Analytic Learning In Normal–lenght Treatment [«базисное аналитическое обучение в процессе нормального по продолжительности лечения (взаимодействия врач–пациент — В.В.)»].

Майкл Балинт (Michael Balint), ставший впоследствии хорошо известным в разных уголках мира, родился 3 декабря 1896 года в Венгрии. Примечательно, что именно в этом году Зигмунд Фрейд впервые в одной из своих статей, описывая работу с истерическими расстройствами, употребил слово «психоанализ». Майкл Балинт родился с именем Mihaly Maurice Bergmann в семье выходцев из Германии. Его отец был врачом общей практики (семейным врачом) в тихом предместье Будапешта. Еще ребенком Майкл часто сопровождал его к больным и имел возможность наблюдать за работой отца. Возможно, уже тогда у него сложилось представление о важности понимания того, что происходит во взаимодействии врача и пациента и что может его осложнять.

Уже с детства вся жизнь Балинта оказалась тесно связанной с психоанализом множеством живых нитей. Так, его младшая сестра Эмми училась вместе с двумя известными в будущем психоаналитиками, Маргарет Малер и Элис Ковач, ставшей впоследствии женой Балинта. Именно Элис познакомила его в 1917 году с работой Фрейда «Тотем и табу».

Это может показаться парадоксальным, но сам Балинт в детстве мечтал быть инженером и очень рано увлекся техникой, однако, по твердому настоянию отца, человека вспыльчивого, авторитарного и жесткого, даже деспотичного, стал изучать медицину. Впоследствии Майкл Балинт отмечал, что эта профессия сначала казалась ему совершенно чуждой, возможно, отчасти потому, что ее выбор был связан с его очень напряженными, нелегкими и, по воспоминаниям самого Балинта, даже «болезненными», отношениями с отцом, причинявшими ему немало страданий. Их отношения оставались очень напряженными вплоть до эмиграции Балинта в Великобританию в январе 1939 года.

Для столь сильной личности, как Балинт, это было очень необычным, не свойственным для него решением, — подчиниться чужому влиянию, однако он уступает давлению отца и отказывается от стремления посвятить свою жизнь технике. Вероятно, сам Балинт в свои юношеские годы предчувствовал, что занятия именно медициной смогут предоставить ему достаточно благоприятных возможностей для самореализации и удовлетворения своего «научного любопытства», как он сам это описывал. Он отмечал это осенью 1970 года в своей последней статье, опубликованной за месяц до своей внезапной смерти в Лондоне от сердечного приступа, возможно, пытаясь этим смягчить свои нелегкие детские воспоминания.

Весной 1914 года Майкл Балинт начал изучение медицины в университете Будапешта, одновременно работая ассистентом в клинике, что давало ему возможность быть материально независимым от отца. Но очень скоро началась I мировая война, Балинт призван в армию и сразу же попадает на фронт. Он участвовал в боевых действиях сначала на востоке, в России, а затем в Италии. Война для него продолжалась недолго и в 1916 году он вернулся домой после тяжелого ранения руки, которое произошло, как он сам считал, опять же из-за его неутомимого любопытства, в данном случае — после неудачной попытки разобрать ручную гранату. Однако эта, в целом трагическая, история, тем не менее, позволила Балинту вернуться в университет, продолжить и завершить учебу на медицинском факультете и в 1920 году получить степень доктора медицины. Но немного раньше, с 1919 года, он начал посещать курсы психоанализа, которые вел Шандор Ференци (1873–1933), преданный ученик и последователь Зигмунда Фрейда, преподававший в это же время в Будапештском университете и первый в мировой практике профессор в области психоанализа. Его сближали с Фрейдом глубокие общие интересы и из многих членов довольно узкого психоаналитического круга Фрейда он был с ним в наиболее тесных отношениях как профессиональных, так и личных, но Ш. Ференци, в отличие от Фрейда, был человеком гораздо более сердечным, открытым и терпимым к другим мнениям (об этом, основываясь на свидетельствах и анализе воспоминаний их современников, пишет, в частности, французский психоаналитик Michele Moreau–Ricaud, 2000).

Важно отметить и то обстоятельство, сыгравшее свою роль в развитии Майкла Балинта, что Ференци был ярким новатором в отношении новых методик и технических решений в психоанализе, в частности, идеи развития эмпатии, активно влияющей на процесс и результаты психотерапии. Шандору Ференци принадлежит идея о том, что «индивидуальный фактор в психотерапии», под которым он подразумевал прежде всего личность самого врача, характер его переживаний и вообще его субъективность зачастую влияют на пациента значительно сильнее, чем назначенное ему лекарство. Поэтому Ференци одновременно с этим активно отстаивал идею о необходимости супервизии психотерапевтов, часто подверженных «компульсивному самоанализу» и отыгрывающих свои проблемы и невротические комплексы в коммуникации с пациентами. Это предполагало также и необходимость создания определенных условий получения поддержки психотерапевтами в кругу коллег. Ференци называл это профессиональной «психогигиеной». Ему также принадлежала идея реализовать на практике представление о необходимости расширения границ самораскрытия («прозрачности») психотерапевта в процессе его работы с пациентом, что часто помогало врачу достигать более глубокой степени аутентичности в его работе. Это описано Ференци в 1932 году в его «Клинических дневниках». Именно Ш. Ференци принадлежит заслуга создания вошедшей впоследствии в историю «психоаналитической школы Будапешта», где ее ученики, включая Балинта, получали возможность свободно мыслить, анализировать свои и чужие ошибки в работе и учиться на них. Так что уже с этого времени Майкл Балинт оказался вовлеченным в увлекательный мир психоанализа, мир множества открытых вопросов и скрытых ответов. Эти годы, по воспоминаниям Балинта, благотворно повлияли на его интеллектуальное и духовное развитие. Поэтому кажется не только не случайным, но и вполне естественным то, что именно М. Балинт как ученик Ш. Ференци стал основоположником технологии такой успешной профессиональной аналитической супервизии и развития психотерапевтов как балинтовские группы. Впоследствии эта идея, реализованная в их работе, была точно выражена Liz Nickols: «…В отношениях между людьми очень важно понять того, кто вступает в эти отношения. Я говорю не только о вашем пациенте. Первым делом вам нужно понять себя».

Политическая ситуация в Венгрии в начале 20-х годов прошлого века, после крушения коммунистической республики под руководством Белы Куна, которому Балинт очень симпатизировал, и прихода к власти правительства адмирала Миклоша Хорти, стала для Балинта не только тяжелой, но и опасной из-за вполне реальной угрозы насилия и репрессий. По свидетельству многих людей, лично знавших его (об этом, в частности, автору этих строк рассказывала французский психоаналитик и одна из основателей в 1967 году во Франции первого в мире балинтовского общества Michelle Moreau–Ricaud), это было не в характере Балинта — смириться с нелегкими обстоятельствами и оставить попытки самостоятельно определять свою жизнь. Ему было очень важно сохранить независимость в своих решениях, но для этого необходимо было покинуть Будапешт, а вместе с ним — и семью. В 1921 году Балинт переезжает в Берлин и получает работу научного сотрудника в биохимической лаборатории Отто Варбурга (1883–1970), впоследствии — Нобелевского лауреата 1931 года по физиологии и медицине за исследование роли ферментов в метаболизме углеводов.

Однако эта работа, несмотря на то, что Балинт был очень увлечен ею, не могла прервать его растущего интереса к психоанализу, которым он занимается в это время с поразительной энергией и не меньшим увлечением. Вскоре после переезда в Берлин, в июле 1921 года, Балинт женится на Элис Ковач, подруге его сестры Эмми и дочери бывшей пациентки, а впоследствии и ученицы Шандора Ференци. Путь Балинта в психоанализ начался со знакомства с ней, а сама Элис позднее получила широкую известность благодаря своим работам по аналитической супервизии. Элис Ковач, по воспоминаниям современников и учеников Балинта, была его самой большой любовью за всю его долгую жизнь и, вероятно, есть что-то символическое в том, что «Balint» — это венгерский вариант имени Валентин, святого и покровителя влюбленных.

Сам Балинт отмечал в 1952 году в одной из своих статей, как много времени он проводил вместе с Элис и друзьями в психоаналитических дискуссиях, длившихся, как ему тогда казалось, бесконечно, и в которых они «…плодотворно и даже с наслаждением обменивались различными идеями, критически анализируя их и испытывая на прочность, вместе с тем во многом разделяя и поддерживая взгляды друг друга» (M. Balint. Primary love & Psychoanalytic Techniques. London, 1952).

В интервью Филипу Хопкинсу, своему соратнику и многолетнему редактору «The Journal of the British Balint Society» (P. Hopkins. Patient-centered Medicine. London, 1972), Балинт отмечал, что именно в 20-х годах он начал понимать, что занятия психоанализом стали поворотным этапом в его жизни. Благодаря им он стал задумываться над тем, как развиваются самые разнообразные психосоматические расстройства и насколько продуктивным может быть психоанализ в их диагностике и лечении. Балинт сохранит этот интерес в течение всей жизни, искусно применяя психоаналитические подходы к решению задач, которые ставит перед врачом его повседневная клиническая практика, включая и проблемы зачастую недостаточно понятной врачу и поэтому нелегкой для него коммуникации с пациентом.

Жизнь в Германии, постепенно восстанавливающаяся после хаоса и страданий, связанных с ее поражением в I мировой войне, давала гораздо больше возможностей для творческой работы и развития, чем жизнь в Венгрии. А сам Берлин в те годы был одной из самых интересных культурных и научных столиц Европы. Университет Берлина в то время считался очень престижным, в нем работали многие видные ученые, включая Альберта Эйнштейна, Нобелевского лауреата 1920 года. Кроме того, Балинт чувствовал себя в Берлине свободно еще и потому, что немецкий язык был для него родным, поскольку это был язык его родителей и он вырос в немецкой культуре, передавшейся ему от них. Если верно то, что изгнание с родины — это прежде всего лишение человека возможности говорить на своем родном языке, то для Балинта переезд в Берлин не был изгнанием, скорее, наоборот, что существенно отличало эту ситуацию от его эмиграции в Лондон накануне II мировой войны.

Берлин в те годы был и одной из столиц европейского психоанализа. Психоаналитическая ассоциация появилась в нем в 1910 году и активность ее работы в 20-х годах, включавшая и обучение врачей из других европейских стран, была столь высокой, что З. Фрейд в одной из статей отмечал это как предмет своей особой гордости. Майкл Балинт в эти годы, наряду с работой в биохимической лаборатории, активно занимается изучением психоанализа, а затем и медицинской практикой в области психоанализа и терапии психосоматических расстройств. Параллельно с этим он публикует несколько исследований по биохимии, которые получили очень высокую оценку специалистов. Впоследствии он не любил вспоминать и говорить об этих работах, поскольку результаты некоторых из них спустя много лет, во время II мировой войны, когда М. Балинт уже находился в Англии, были использованы немецким химическим концерном «ИГ Фарбен» в производстве смертоносного отравляющего газа «циклон В», применявшегося в концлагерях. Балинт, естественно, не имел к этому отношения, но даже само упоминание об этих трагических событиях вызывало у него настоящие душевные мучения.

В 1925 году Балинт с семьей возвращается в Будапешт и с 1926 года начинает активную психоаналитическую практику. Этому способствовало и то, что он жил в том же здании, в котором тогда находился Венгерский психоаналитический институт. В эти годы он проходит свой собственный психоанализ у Шандора Ференци и можно полагать, что именно тогда у Балинта сформировалось понимание того, что чувства врача, возникающие в коммуникации с пациентом, сами по себе являются важным лечебным фактором и что наиболее часто использующимся лекарством для пациента может быть сам доктор («…The most frequently used drug in practice is the doctor himself»). Эта идея стала одной из ключевых в книге М. Балинта «The Doctor, his Patient and the Illness», вышедшей в Лондоне в 1957 году и очень скоро переведенной на 16 языков (в настоящее время их уже больше, но русского перевода среди них все еще нет).

В 1926 году Балинт становится членом Венгерского Психоаналитического общества. В 1930 году он — один из основателей первой психоаналитической клиники в Будапеште. В 1935 году, после смерти Шандора Ференци, он возглавляет Психоаналитический институт и руководит им до 1939 года. Вклад Балинта в его развитие отражен на мемориальной доске, которую в 1996 году в честь столетия Майкла Балинта открыли в этом институте в Будапеште делегации балинтовских обществ 23 стран, включая, помимо европейских, США, Австралию, Аргентину, Южную Африку, Японию. Россия была представлена автором этих строк.

Научные и клинические интересы Балинта все больше смещались от различных отраслей медицины, включая бактериологию и биохимию, к психоанализу, особенно к его эффективному применению в соматической медицинской практике. Можно считать, что это не было основательной сменой его научных интересов, это было по сути их развитием и углублением. Он хорошо понимал, что то, что происходит в телесной сфере человека, очень тесно связано с тем, что происходит в сфере психической, и эти процессы протекают неразрывно, взаимно влияя друг на друга и проявляясь в психосоматическом единстве. Поэтому Балинта можно по праву считать одним из основоположников современных фундаментальных психосоматических представлений.

С приходом в 30-х годах к власти в Венгрии режима адмирала Хорти и, особенно, после захвата Австрии нацистами в 1938 году, работать венгерским психоаналитикам стало значительно труднее. Балинт впоследствии вспоминал, что на всех групповых занятиях и семинарах, которые он проводил с врачами, должен был присутствовать офицер полиции, фиксировавший в своих записях имена членов группы, их высказывания и все происходящее на семинаре, тем самым практически парализуя работу группы. Курьезность этой ситуации состояла в том, что некоторые из полицейских в то же самое время иногда обращались за медицинской помощью именно к Балинту и становились его пациентами.

В январе 1939 года Майкл Балинт вместе с группой венгерских психоаналитиков вынужден переехать в Манчестер (Англия). Несмотря на постигший его там новый тяжелый удар, связанный с внезапной смертью жены весной 1940 года, и появившимся ощущением гнетущего одиночества, он проходит новое обучение и подтверждает свою квалификацию, открывающую ему право на медицинскую практику в Великобритании. Балинт активно включается в лечение детей, возглавляя в это время известную &ldauo;Child Guidance Clinic». В 1945 году он защищает в Манчестерском университете диссертацию «Индивидуальные особенности поведения в раннем младенчестве» и получает степень магистра психологии (M. Sc. Psychol.). Эта работа, посвященная особенностям материнско–младенческих взаимоотношений и показавшая их значение для последующего развития человека и состояния его здоровья, не только предшествовала, но и послужила стимулом для многих последующих крупных исследований второй половины XX века как в области психоанализа, так и в сфере генетики и нейрофизиологии.

Этот нелегкий для Балинта период его жизни включал в себя и непродолжительный (с июля 1944 по март 1947 года) брак с Эдной Оукшот (Edna Oakshott). В начале 1945 года он тяжело переживает трагическое известие о том, что его родители, вынужденно оставшиеся в Будапеште, покончили собой, приняв летальную дозу лекарств, предпочтя такой исход неизбежному аресту и мучительной смерти в нацистском концлагере.

В конце 1945 года Майкл Балинт переезжает в Лондон. С этого времени и до 1947 года он руководит небольшой детской клиникой. В октябре 1947 года Балинт получает британское гражданство, что открывает ему возможность стать членом Британского психоаналитического общества и позволяет вернуться к психоаналитической практике, прерванной войной и эмиграцией. Через год его приглашают в штат Тавистокской клиники, в которой он работал вплоть до выхода на пенсию в 1961 году, когда Балинту исполнилось 65 лет.

Тавистокская клиника была основана в 1920 году и получила свое название по имени площади в северо–западной части Лондона, на которой она первоначально располагалась. С самого основания Тавистокский центр патронировался членами королевской фамилии, что служит хорошей иллюстрацией его общенационального значения (в Великобритании «Royal» в названии учреждения всегда означало более высокий статус и более высокий уровень престижа, чем понятие «National»). В то время это был один из очень немногих центров, осуществлявших системную психотерапию, основанную на психоанализе, а также подготовку специалистов в различных социальных сферах, связанных с проблемами психического здоровья и межличностных отношений. В Тавистокстком центре активные усилия были сконцентрированы на изучении не только различных психических расстройств, но и широкого круга психологических проблем, связанных с обычной профессиональной деятельностью человека, а также факторов и условий, влияющих на психическое здоровье и социальную адаптацию человека. Клиника была широко известна также благодаря своей богатой библиотеке, основанной в 1900–х годах и хорошо отвечавшей потребностям клинической и консультативной практики, научных исследований, преподавания, семинаров и тренингов, проводившихся в Тавистоке для различных специалистов.

В 1952 году Балинт публикует в журнале «Lancet» приглашение для врачей принять участие в новой групповой работе — дискуссионных семинарах по психологическим проблемам общей врачебной практики. Это привлекло к участию в семинарах многих врачей. Анализ первых лет работы этих групп лег в основу вышедшей в 1957 году и ставшей классической книги Балинта «The Doctor, his Patient and the Illness», принесшей ему мировую популярность. Многие из его идей оказались очень успешно реализованными на практике, например, на основе отдельных семинаров, начавшихся в 1952 году и посвященных проблемам психосексуальных расстройств, впоследствии был образован Британский Институт психосексуальных исследований.

В 1961 году Балинт переходит на работу в London University College Hospital, где развивает серию новых семинаров и занятий по супервизии для врачей, начало чему было положено им еще в Будапеште 25 лет назад, под руководством Шандора Ференци, а затем продолжено в Лондоне в начале 50–х годов, и что впоследствии стало широко известным во всем мире как «балинтовские группы». Эти группы с самого начала регламентировались правилами представления случаев по памяти, без записей, и ориентировались в своей работе на анализ взаимоотношений с пациентами путем свободных ассоциаций участников группы.

Все эти годы Майкл Балинт активно занимается исследованием психоаналитической теории и практики. Это выразилось в 7 книгах и более, чем в 100 научных статьях, что стало огромным вкладом в развитие психоанализа. Ему принадлежат описания «первичной любви» (1952) и «основной вины» (1968), многие из его работ посвящены регрессии и ее роли в психотерапевтическом процессе. Это позволило врачам по-новому посмотреть на объективно существующую зависимость пациента от врача и на потенциальную возможность возникновения у последнего родительского, патерналистского контрпереноса в отношении пациента. Именно Балинту принадлежат тонкие, стилистически изящные, даже изысканные описания этой взаимной зависимости. Еще одним важным вкладом в развитие психоанализа стала его книга «Волнения и регрессии» (1959). В ней Балинт развивает представление о том, что человеческие переживания и эмоции могут быть поняты только в связи с их «объектом», тем человеком, которым они вызваны или которому адресованы, что также имело очень тесную связь с тем, что впоследствии анализировалось в балинтовских группах.

Подтверждением признания высокого авторитета М. Балинта в психоанализе стало избрание его в 1968 году президентом Британского Психоаналитического общества (до этого, в 1951–1953 годах он был его ученым секретарем). Одновременно с этим Балинт руководит медицинской секцией Британского Психологического общества. По его инициативе стали проводиться ежегодные конференции Европейской Психоаналитической Федерации.

Вскоре после того, как в 1948 году Балинт начал работу в Тавистокской клинике, родилась целая серия его ставших впоследствии многолетними семинаров не только для врачей, но и социальных работников, консультантов по семейным проблемам и других специалистов, постоянно сталкивающихся в своей работе с коммуникативными сложностями. Эта работа связывает его с Enid Eichholz, ставшей его женой и помощницей и активно продолжавшей развитие этих групп после смерти Балинта 31 декабря 1970 года. В последние годы жизни у Майкла Балинта развивался тяжелый диабет, осложнившийся почти полной слепотой. Немногие люди знали об этом, поскольку благодаря поддержке и постоянной помощи жены он продолжал работать, сохраняя при этом высокую активность. Энид Балинт продолжила вести группу врачей, в которой они совместно c Майклом работали много лет, и анализ работы этой и многих других балинтовских групп представлен ею в книге «Six Minutes for the Patient» («Шесть минут на пациента», Лондон, 1973).

В 1993 году в Лондоне вышла книга «The Doctor, the Patient and the Group» («Врач, пациент и группа»), ведущим соавтором которой была Энид Балинт. В этой книге развивалось представление М. Балинта о том, что коммуникация с пациентом является залогом успешной врачебной практики, поскольку в представлениях пациента обязательно формируется определенный образ его врача как значимой персоны, существенно влияющий на отношение пациента к врачу и на сотрудничество с ним. Несколько вопросов, поставленных авторами этой книги, в частности, почему врачи игнорируют то, что они по разным причинам не могут понять (осознать) во взаимодействии с пациентом, и насколько процесс и результат клинической диагностики зависит от тех чувств, которые испытывает врач во время общения с пациентом, получили свое разрешение в балинтовских группах, которые многие годы после смерти Майкла Балинта продолжали проводить Энид Балинт и ее коллеги. Описанный в этой книге опыт их групп хорошо иллюстрирует представление З. Фрейда (1910) о том, что «… наиболее успешные случаи во врачебной практике, — это те, в которых врач встречает пациента без предвзятых представлений и предварительных внутренних условий, без установки, что пациент должен им соответствовать, с открытой готовностью к сюрпризам и неожиданностям в своих переживаниях и реакциях в процессе взаимодействия с пациентом».

Ключевая идея, из которой родилась технология работы балинтовских групп, принадлежала, по свидетельству современников М. Балинта, его жене Энид, которая не была врачом, но обладала хорошей психоаналитической подготовкой. В начале 50–х годов она работала в той же Тавистокской клинике, консультируя психотерапевтов и социальных работников и помогая им выработать новые подходы в семейной терапии супружеских пар. Энид Балинт сформулировала идею о том, что вместо попыток определять (ставить «психологический диагноз») ошибки в поведении одного из супругов и исправлять их, гораздо целесообразнее анализ того, что происходит между людьми, в их взаимоотношениях и взаимных реакциях. Такой подход, направленный на анализ коммуникации, впоследствии лег в основу работы балинтовских групп врачей и других коммуникативных профессионалов.

 По воспоминаниям Филипа Хопкинса, участника одной из первых балинтовских групп и затем ее постоянного члена (автору этой статьи довелось неоднократно работать вместе с ним на семинарах в Лондоне в 1996–2002 годах в этой же, продолжавшей существовать и активно работавшей балинтовской группе), на одном из семинаров в 1954 году он услышал фразу М. Балинта, впоследствии вошедшая в опубликованную в 1957 году уже указанную книгу:

«Наиболее часто применяемое в медицинской практике лекарство — сам врач. В лечении пациента важны не столько собственно микстуры или пилюли, назначенными ему при этом заболевании, сколько атмосфера, в которой лекарство назначается врачом и в которой оно принимается пациентом. …Это предполагает, что, как и в случае применения любого другого лекарства, необходимо тщательно взвесить показания к назначению такого лечебного «средства», как врач, его дозы, ограничения в применении, наиболее удобные способы приема и даже возможные побочные эффекты».

Сегодня, когда клиническая практика располагает все более дорогостоящими, мощными и, соответственно, небезопасными лекарственными средствами, все активнее возникает вопрос о том, что медицина должна быть эмпатийной и гуманистически ориентированной. Похоже, что Балинт, предвидя эту ситуацию, предложил одно из успешных решений этой задачи задолго до того, как «медицина, основанная на доказательствах» стала формироваться как новая научная дисциплина. При этом он подчеркивал, что то, что мы сегодня называем «феноменологическим» подходом, несмотря на все его трудности в понимании и интерпретации, являются абсолютно необходимым условием сохранения гуманных основ медицины.

Анализируя работу первых групп, Балинт показал, как ограничивает врачей то, что он назвал их апостольской функцией (или миссией), связанной с прочно впитавшейся и укоренившейся во врачебном самосознании еще со времени обучения в медицинском вузе системой достаточно иррациональных представлений, отношений, пристрастий и различных директивных установок, формирующих и дополняющей собственный жизненный опыт врача. С этим, по мнению Балинта, может быть связана значительная часть последующих разочарований, огорчений, неприятных переживаний и даже страданий как у пациента, так и у врача. Эти дискомфортные чувства отнюдь не являются неизбежными в его работе. Балинт показал, как группа способствует изменениям по крайней мере двух компонентов в работе врача и в его отношении к пациентам. Во-первых, она в той или иной мере приводит, хотя и к ограниченным, но вполне ощутимым позитивным личностным изменениям в самом враче, придавая ему новую степень свободы и уверенности, тем самым помогая ему стать профессионально более успешным. Во-вторых, группа помогает ее участникам повысить чувствительность к их осознаваемым и, в особенности, неосознаваемым реакциям во время общения с пациентами.

«Врач должен открыть в самом себе способность выслушивать у своих больных то, что вряд ли им всегда удается выразить словами, и поэтому он должен начинать с того, чтобы послушать такую речь у себя самого» (M. Balint, 1955). Это, по мнению Балинта, благоприятно влияет на формирование взаимопонимания и эффективного терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом.

По свидетельству многих участников нескольких первых групп, основанных Майклом Балинтом, его стиль ведения этих групп позволял участникам почувствовать себя безопасно и защищенными не только при описании трудных случаев взаимодействия с пациентами, но и в выражении своих переживаний, связанных с представляемыми в группе случаями. Благодаря этому участники первых групп стали лучше осознавать, что чувства, испытываемые врачом во время его рассказа в группе, во многом очень схожи с тем, что испытывал пациент во время общения с врачом. Это позволяло врачам значительно лучше понимать самих себя, своих коллег по группе и своих пациентов. Впоследствии Балинт описал этот процесс как достижение состояния «…мужества в признании собственного невежества… Это означает, что у врача в группе появляется шанс научиться, как, работая с пациентом, чувствовать себя внутренне свободно и оставаться самим собою. Это означает, что врач научается использовать свой опыт и умения, ничего в себе не подавляя и не вытесняя. Это также помогает врачу научиться реже использовать привычные для него «автоматические», порывистые, импульсивные реакции, направленные на других людей и не позволяющие ему тоньше настраиваться на переживания и реакции пациента, что тем самым помогает улучшить терапевтическое сотрудничество с ним» (1955).

Анализ многолетней работы балинтовских групп показал, что М. Балинт предложил в этой технологии очень эффективный метод, помогающий врачу снизить свою эмоциональную напряженность в работе с «трудными» пациентами. Это способствовало тому, что врачам удавалось перейти к «межличностной психологии», исследуя в каждом случае характер своих взаимоотношений с больными и факторы, осложняющие эти отношения, а также связанное с этим снижение эффективности самой врачебной работы. Со временем такая технология балинтовских групп помогала врачам постепенно сменить акцент с болезнь–центрированного подхода в своей работе на пациент–центрированный. «Пациент–центрированная медицина» («Patient–Centered Medicine») и «Человеческое лицо медицины» («The Human Face of Medicine») — под этими названиями, достаточно точно отражавшими основные идеи М. Балинта, в начале 1970–х годов прошли первые международные Балинтовские конгрессы.

Опыт работы первых групп показал, что одной из их важных целей было развитие у врачей нового для них умения, — слышать не только высказанные пациентом слова, но также и то, что не было произнесено им вслух, что нередко бывает важнее сказанного. Этот новый навык включал и умения врачей прислушиваться к самим себе, к своим реакциям и переживаниям, связанным с пациентом, поэтому группа, даже работающая в течение многих лет (потенциал балинтовских групп позволяет им сохраняться и успешно работать в течение десятилетий!), может постоянно развиваться и находиться на пути к новым «открытиям».

Анализ многолетней работы балинтовских групп в России и за рубежом показывает, что в этой технологии предложен очень эффективный метод, помогающий психотерапевтам повысить степень осознанности и снизить свою эмоциональную напряженность в работе с «трудными» пациентами. Это способствует тому, что врачам удается перейти к «межличностной психологии», исследуя в каждом случае характер своих взаимоотношений с больными и факторы, осложняющие эту коммуникацию, а также связанное с этим снижение эффективности самой психотерапевтической работы. За последние годы представления Майкла Балинта, cтруктурирующие работу группы, получили существенное развитие, но некоторые принципиальные положения, связанные с технологией проведения балинтовских групп, остаются неизменными. Например, это относится к тому, что в обсуждении представляемых в группе случаев из врачебной практики акцент делается не на клиническом анализе, поскольку, по определению, «балинтовская группа не для решений», а на различных особенностях и аспектах взаимоотношений врача с пациентом в рамках обсуждаемого случая, его реакциях на различные особенности этой ситуации. Последнее следует отнести к безусловным достоинствам балинтовской технологии, предложенной еще М. Балинтом, поскольку позволяет такой группе в своей работе успешно избегать борьбы, критики, оценок, жестких конфронтаций и многих других проблем, возникающих в группах, ориентированных на формальное решение, и поддерживать стиль очень доброжелательной и конструктивной супервизии. К принципиально важным ограничениям балинтовской группы относится и запрет на проведение в ней психотерапии участников в любой ее форме.

Все это успешно отвечает той задаче, которую, по мнению М. Балинта, должен ставить перед собой каждый врач в своей практике: «Он должен открыть в самом себе способность выслушивать у своих больных то, что им вряд ли всегда удается выразить словами, и поэтому он должен начинать с того, чтобы послушать такую речь у себя самого».

Развитие работы, которая проводилась Майклом Балинтом с начала 50–х годов в Лондоне в группах врачей, получило новый импульс в созданном им в 1969 году Британском Балинтовском обществе. После образования в европейских странах еще нескольких Балинтовских обществ (во Франции — в 1967 году, в Италии — в 1971, в Бельгии и Германии — в 1974) в июне 1975 года в Париже была создана Международная Балинтовская Федерация (МБФ). Ее первым президентом стала Энид Балинт. После этого стали активно создаваться балинтовские общества и в других странах (в 1979 — в Аргентине, в 1983 — Японии, в 1985 — Дании и Швеции, в 1990 — в США и Финляндии, в апреле 1995 — в Санкт–Петербурге, Россия).

В настоящее время в Федерацию входят 23 национальных Балинтовских общества, включая Санкт–Петербургское, представляющее в ней Россию, и многочисленные индивидуальные члены Федерации, живущие и работающие в тех странах, где нет Балинтовских обществ. К настоящему времени уже состоялось 17 международных балинтовских конгрессов, регулярно проводимых раз в два года. В январе 1986 года МБФ получила официальный статус неправительственной международной организации, поддерживаемой Советом Европы и несколькими другими организациями, входящими в структуру ООН. Информация о работе Федерации и проводимых балинтовских конгрессах и конференциях регулярно приводится в бюллетенях Всемирной Организации здравоохранения, что отражает весомый международный авторитет МБФ. Доклады о различных аспектах балинтовской супервизии и ее эффективности в профессиональном развитии врачей регулярно включаются в программы конгрессов WONCA (Всемирной ассоциации врачей общей практики). В некоторых странах с развитыми балинтовскими традициями в течение многих лет проводятся балинтовские семинары и конференции, фиксированные по времени года и месту проведения. Например, в Великобритании это ежегодный осенний «Oxford Balint weekend», в США это две традиционные ежегодные конференции / тренинги «Balint Leadership Intensive», на которые собираются как опытные ведущие групп, так и новички, среди которых есть врачи различных специальностей, психологи, преподаватели, организаторы здравоохранения, социальные работники, студенты.

В различных странах мира на нескольких языках регулярно выходят специализированные балинтовские журналы — на английском (Великобритания), немецком (Германия–Австрия), французском (Франция–Бельгия). У этих изданий достаточно давняя история. Например, журнал Британского Балинтовского общества впервые вышел в свет в июне 1971 года. В течение всех прошедших лет его обложку неизменно украшает рисунок английского художника–абстракциониста Виктора Пасмора (Victor Pasmore), который таким способом выразил свое представление о том, как можно связать абстрактную живопись с процессом постепенного понимания, происходящим в сознании врача, терпеливо слушающего рассказ своего пациента. Немного позже, в 80–х годах прошлого столетия стали регулярно выходить балинтовские журналы в Италии и Румынии. В течение последних лет на страницах этих международно признанных журналов неоднократно публиковались материалы и статьи, отражающие работу балинтовских групп в России и в, частности, в Санкт–Петербурге. В ряде стран мира статьи, освещающие работу и опыт балинтовских групп, а также научные исследования, посвященные анализу эффективности балинтовских групп, публикуются в медицинских, в частности, психотерапевтических, и психологических журналах.

Одним из главных достоинств в работе балинтовских групп, после полувека анализа их работы уже не вызывающих сомнений, можно отметить то, что в них очень успешно осуществляется идея Чарльза Уорнера: «…Одно из прекраснейших свойств нашей жизни — в том, что невозможно искренне помогать другому, не помогая при этом самому себе».

Современные аспекты работы балинтовских групп, их задачи, ресурсы и ограничения будут представлены автором в следующей статье.

Ссылка для цитирования:

Винокур В.А. Майкл Балинт, история создания балинтовских групп и международное балинтовское движение [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2013. – N 3 (20). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Владимир Александрович Винокур  - член научно–редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»; доктор медицинских наук, профессор кафедры психологии и педагогики Северо–Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, президент Санкт–Петербургского Балинтовского общества, член консультативного совета Международной Балинтовской Федерации, член редколлегии «Balint–Journal (Zeitschrift der Deutschen Balint–Gessellschaft)» (Германия).

Источник