Семейная психотерапия психосоматических расстройств у детей

Предлагаем вашему вниманию интервью с Мариной Петровной Билецкой. Марина Петровна - психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент, заместитель заведующего кафедрой психосоматики и психотерапии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

- Марина Петровна, вы уже тринадцать лет работаете с детьми, страдающими различными психосоматическими расстройствами. Скажите, насколько сейчас распространены психосоматические заболевания?

- Приводятся различные статистические данные. Людей разного возраста, страдающих психосоматическими расстройствами, в нашей стране 20 - 60% от общего количества населения. Опираясь на свои собственные клинические данные, могу сказать, что примерно половина пациентов, обращающихся к врачу, имеют психосоматические реакции или  психосоматические расстройства. Говоря о «психосоматическом расстройстве», мы подразумеваем функциональное расстройство, например, дискинезию желчевыводящих путей, дискинезию кишечника и так далее. Когда мы говорим «психосоматическое заболевание», мы имеем в виду заболевание, в котором уже присутствует органическая основа, например, язвенную болезнь, бронхиальную астму. Это уже более тяжелый процесс, где, помимо функциональных расстройств, имеются органические изменения.

Психосоматические заболевания могут развиться  вследствие острого стресса или длительной психотравмирующей ситуации. Симптомы психосоматического расстройства могут возникнуть у человека еще в детском возрасте, в подростковом возрасте они закрепляются и у взрослого превращаются уже в стойкое психосоматическое заболевание.

- Психосоматическое заболевание относится одновременно к области и психологии, и медицины. В этом контексте очень интересен вопрос - кто же должен заниматься такими болезнями, как взаимодействуют психотерапевт и врач в лечебном процессе?

- Современный подход к лечению психосоматических заболеваний предусматривает совместную работу специалистов.  И у психолога, и у психотерапевта, и у врача есть свои задачи, которые лучше всего решаются при совместной работе и сотрудничестве. Любое хроническое заболевание (к которым относятся, в том числе и психосоматические расстройства) подлежит врачебному контролю и диспансерному наблюдению, врач обязательно периодически осматривает ребенка, наблюдает в периоды обострений, назначает соматотропную терапию, когда это необходимо.  Психотерапевт может работать не только в период обострения, но и в период ремиссии. Очень хорошо, если процесс психотерапии будет охватывать оба периода, это поможет семье научиться вырабатывать единую тактику взаимодействия с ребенком на разных этапах течения заболевания.

Взаимодействие специалистов строится следующим образом: как правило, врач-педиатр, к которому обратились родители, определив, что проблема со здоровьем ребенка относится к сфере психосоматики, направляет его к психологу или к психотерапевту. В детской поликлинике № 65,  где я  работала психотерапевтом, невропатолог, гастроэнтеролог, эндокринолог регулярно отправляли ко мне пациентов и дальше мы уже их вели совместно. Сейчас я работаю и в среде врачей, и в среде психологов, читаю лекции врачам амбулаторной практики, они с большим интересом и удовольствием слушают, дают обратную связь, рассказывают, что действительно у них много психосоматических пациентов и они хотят узнать о том, как именно эффективно помочь больным.

Я по первому образованию врач, впоследствии получила психологическое образование в Институте имени А.И. Герцена, стала ученицей основоположника семейной психологии и психотерапии в России Эдмонда Георгиевича Эйдемиллера, защитила кандидатскую диссертацию под его руководством, и сейчас он мой научный консультант по докторской диссертации. Я стою на позициях системного семейного подхода и считаю, что при возникновении психосоматического заболевания у ребенка необходима семейная психотерапия, то есть, для достижения устойчивых результатов психотерапевту нужно работать не только с ребенком, но и с его семьей. Крайне важно объяснить родителям детей с психосоматическими расстройствами, что проблемы имеются не только у больного ребенка, но и у семьи, как системы в целом. Задача психотерапевта – не снять симптомы заболевания, а разрешить проблему, которая привела к возникновению симптомов.

- Готова ли современная семья к такому взаимодействию с психотерапевтом?

- Семья с ребенком, страдающим психосоматическим заболеванием, очень редко осознает, что ей нужна помощь. Как говорил Карл Витакер: «только когда семья в отчаянии, она меняется». Психосоматические расстройства имеют свою специфику, они характеризуются чередованием обострения и ремиссии, в периоды ремиссии родителям часто кажется, что нет повода для обращения к психотерапевту.

Психосоматические семьи относятся к одному из типов так называемых «дисфункциональных» семей. В дисфункциональной семье нарушены функции, присущие здоровой семейной системе. В первую очередь, страдают воспитательная и эмоциональная функции. Чаще всего дети с психосоматическими заболеваниями испытывают тревогу,  депрессивные переживания, страхи. Границы в таких семьях ригидные и недифференцированные, создается впечатление, что члены семьи «слиты» друг с другом эмоционально. Одной из характерных особенностей детей с психосоматическими заболеваниями и членов их семей являются алекситимические блоки, выраженные в различной степени у всех членов семьи. Алекситимия – неспособность осознавать и описывать свои эмоции, различать чувства и ощущения. Родители, не умеющие осознавать и называть собственные чувства, не в состоянии научить этому ребенка.  Кроме того, в дисфункциональных семьях часто запрещено говорить о проблемах  и выражать эмоции – «не выноси сор из избы», «не рассказывай об этом», «нельзя плакать», «держи себя в руках». При этом, ограничивая эмоциональные проявления ребенка, родители не могут предложить ему никакой здоровой альтернативы. Вследствие этого ребенок не умеет и боится делиться своими переживаниями с кем-либо. Он так же беспомощен, как и его родители.

Когда ребенок после обращения к врачу все-таки оказывается на приеме у психотерапевта, задача специалиста – помочь ребенку снизить психоэмоциональное напряжение, снять запрет на отреагирование эмоций, а также предложить определенные техники, упражнения, которые помогут получить опыт распознавания и выражения  чувств.

- Как строится психотерапевтическое взаимодействие?

- Мной была разработана модель «Краткосрочной векторной ромбовидной семейной психотерапии», которая предусматривает работу с семьей, как с системой в целом. В рамках семейного подхода я считаю эффективным проведение аналитико-системной семейной психотерапии – работу с семьями в ситуациях «здесь и сейчас», а также «там и тогда». В ходе работы психотерапевт изменяет равновесие в семейной системе, подготавливая ее к изменениям, что вначале может приводить к усилению симптома (усиление болей в животе , возникновение приступов удушья и т.д.), поэтому необходимо провести ряд сессий с детской и родительской подсистемами отдельно. Это помогает снизить семейную тревогу, возросшую в начале перестройки семейных ролей, а также снизить тревогу и напряженность ребенка, который сможет эмоционально отреагировать свои проблемы. После этого терапевт продолжает работать с семейной системой в целом.

Чаще всего врач направляет ребенка к психотерапевту, его приводит мама. На первой встрече психотерапевт работает с мамой, ребенком и идет выработка мотивации на дальнейшую работу уже в рамках семейной терапии. Желательно, чтобы на прием пришли все члены семьи, которые непосредственно участвуют в воспитании ребенка. Конечно, мы работаем в реальном мире и понимаем, что семья в полном составе на все сессии постоянно ходить не будет. Мы работаем с теми членами семьи, которые в данный момент готовы принять активное участие в работе.

Необходимо определить, когда возникло заболевание ребенка, как оно развивалось, когда были обострения и как это соотносится с жизненным циклом семьи. Для такого анализа нужно исследовать семейное прошлое, затем работать с настоящим и провести профилактику проблем в будущем. Подробно об особенностях своей модели психотерапии я рассказываю на семинарах «Семейная психотерапия психосоматических расстройств у детей», «Тревога, страх и депрессия у детей с психосоматическими расстройствами: диагностика, профилактика и психотерапия».

Вся работа занимает, в среднем, пять месяцев. Период интенсивной работы – это 2,5-3 месяца, а на последнем этапе встречи с семьей происходят уже раз в месяц. Последний этап растянут во времени, потому что семьи психосоматиков не могут изменяться быстро, качественные изменения в такой семейной системе происходят долго, гораздо дольше, чем в функциональной семейной системе. Во время психотерапии мы раскрываем как личностные ресурсы каждого члена семьи, так и ресурсы данной семьи в целом. Этап отсоединения нужен для того, чтобы семья осознала свои силы, научилась пользоваться  своими семейными ресурсами и в дальнейшем уже самостоятельно, без помощи психотерапевта, справлялась с трудными жизненными ситуациями.

- Была ли проведена количественная или качественная оценка результатов терапии по этой методике?

- До и после психотерапевтической работы проводилась психодиагностика, это позволило оценить динамику. Также через год  был использован катамнестический метод оценки, когда мы еще раз встречались с семьями и беседовали о том, как семья себя ощущает спустя время. Вполне наглядным критерием эффективности является уменьшение частоты обострений психосоматического заболевания. Если мы видим, что до обращения к психотерапевту приступы были регулярно, в процессе терапии они значительно снизились и уже в течение года не возобновлялись – позитивная динамика налицо. В результате терапии, как правило, происходит снижение интенсивности симптомов или наступает стойкая ремиссия. Процент улучшения соматического и психологического состояния детей достаточно высокий. Возможно, в некоторых сложных случаях может быть показана дополнительная психотерапия, уже не настолько интенсивная. 

- Насколько часто родители ребенка с психосоматическими заболеваниями сами страдают подобными болезнями?

- Достаточно часто. Врачи давно отмечают наследственность подобных заболеваний и еще неизвестно, что имеет большее значение - генетический фактор или особенности психологического взаимодействия  членов семьи друг с другом. Особенности взаимодействия в семье, безусловно, оказывают влияние на ребенка, но и ребенок с психосоматическим расстройством может оказывать дисфункциональное влияние на семейную систему, поскольку у родителей при тяжелой болезни ребенка часто возникает фобия утраты и формируется стиль воспитания, который называется «потворствующая гиперпротекция».  В этом случае патологизирующее семейное воспитание может возникать вторично – как реакция на заболевание ребенка. Системный подход подразумевает циркулярные взаимосвязи, для эффективной психотерапии нет необходимости выделять первичное и вторичное причинно-следственные звенья. Те мне менее, у меня есть желание в будущей докторской диссертации сделать регрессионный анализ и оценить степень влияния одного на другое, чтобы изучить, что больше влияет: дисфункциональность семьи на возникновение психосоматических расстройств у ребенка или психосоматическое расстройство приводит к формированию семейной дисфункции.

В том случае, когда родители осознают, что им нужна терапия, связанная с их собственными непроработанными психологическими травмами или супружескими конфликтами, психотерапевт может параллельно с проведением семейной психотерапии заключить контракт на индивидуальную терапию или на терапию их супружеских отношений.

- Порой вполне здоровые физически люди затрудняются ответить на вопрос о том, что они сейчас чувствуют. Означает ли это, что они сами или их дети будут в дальнейшем страдать психосоматическими заболеваниями? Возможна ли профилактика?

- Если у человека в какой-то степени присутствуют алекситимические черты личности, это фактор риска развития в будущем психосоматического расстройства. Профилактика психосоматических расстройств у детей вполне возможна, причем, она актуальна даже на самых ранних стадиях развития ребенка. Фактически, она может начинаться еще до рождения ребенка, во время беременности матери – с исследования ее психологического состояния, климата в семье и определения факторов риска послеродовых депрессий.

Ожидание ребенка-первенца – нормативный стресс для семьи. Здесь важны отношения, которые складываются в триаде – будущие мать, отец и дитя. Психологу нужно работать с перинатальной тревогой, которая  появляется во время беременности. Очень важно понять, как семейная система адаптируется к семейному кризису. Если защитно-совладающее поведение у будущих родителей неадаптивно, значит, существует риск, что неадаптивность родителей может оказать негативное влияние на родившегося ребенка и привести к психосоматическим проблемам. Профилактика послеродовых депрессий на данном этапе очень важна, потому что, если мать тревожно-депрессивна, отношения в диаде «мать – младенец» нарушаются и это тоже фактор риска психосоматических болезней у ребенка. Очень важно проанализировать тип психологического компонента гестационной доминанты, ее особенности. Если семья реагирует на нормативный стресс появления ребенка-первенца адаптивно, ее членам не нужна психокоррекция, а нужна только психологическая подготовка к родам.  Психолог может уделить более пристальное внимание тем семьям, которым нужна психокоррекция. Мы с коллегами разработали и апробировали коррекционную программу для семей, ожидающих ребенка-первенца (Авдеева Д.М., Билецкая М.П. «Ожидание ребенка-первенца: семейный стресс и способы его преодоления»). Также на базе Родильного дома №16 нами была разработана программа психотерапии женщин с патологией беременности (Билецкая М.П., Лисицына О.А. «Психокоррекционная работа с женщинами, имеющими патологию беременности»). Эта программа уже одобрена службой качества. Подробнее о том, как происходит психотерапевтическая работа с семьями, ожидающими ребенка женщинами, я рассказываю на семинаре «Ожидание ребенка-первенца: семейный стресс и способы его преодоления», который проходит в Институте практической психологии «Иматон».

- Как психосоматические расстройства проявляются у детей младенческого возраста?

- Симптомы психосоматических расстройств (известные как метеоризм, младенческая колика, аэрофагия и др.) подробно описаны Дмитрием Николаевичем Исаевым в книге «Эмоциональный стресс». В книгах для молодых родителей часто пишут о том, что боли в животе у младенцев вызваны золотистым стафилококком, дисбактериозом или что в три месяца младенческая колика есть практически у всех младенцев. Это не вполне верно. Возможно сочетание соматических и психологических факторов, но психологические факторы могут присутствовать даже в том случае, когда нет физиологических. Вспомним уровни нервного реагирования, описанные В.В. Ковалевым: первый уровень – сомато-вегетативный. Таким образом, любое психологическое неблагополучие ребенка отражается на его соматическом состоянии. Если ребенок не получает от матери достаточной для него заботы и тепла, если чувствует, что мама тревожится или подавлена чем-то, у него могут возникать симптомы психосоматических расстройств. В таких случаях педиатры могут направлять родителей  с ребенком в абилитационный центр на прием к психологу.

- В жизни каждого человека и каждой семьи и периодически возникают разного рода стрессы - смена работы, болезнь, изменение финансового положения и так далее. Могут  ли стрессовые ситуации не отражаться патологически на ребенке и его родителях?

- По теории семейных систем, стрессы, возникающие извне, неизбежно отражаются на всех членах семьи. Однако нормально функционирующая семья потому и считается адаптивной, что она умеет эффективно  справляться со стрессом. И он не оказывает патологического влияния ни на взрослых членов семьи, ни на ребенка. Дисфункциональная же семья чрезвычайно подвержена стрессам, а ребенок как самый «слабый» член семьи сильнее всего реагирует на них и страдает больше всего. Эффективность семьи, эффективность и адаптивность человека определяется тем, насколько быстро отдельный человек или семья сумеет отреагировать на стрессовую ситуацию и адаптироваться к ней.

- Если при психосоматической болезни ребенка члены семьи обращаются к специалисту и проходят психотерапию, может ли дисфункциональная семья со временем стать функциональной?

-Во время психотерапии мы работаем над тем, чтобы преодолеть семейную дисфункцию и максимально приблизиться к нормально функционирующей семье. Используя свои ресурсы, личностные и семейные, приложив много сил, члены семьи могут справиться с дисфункциональностью. Окончательной проверкой того, удалось ли семье стать функциональной, будет следующий нормативный стресс, например, когда ребенок перейдет из младшего школьного в подростковый возраст. Дисфункциональная семья, как правило, ригидна и ей трудно менять правила, установки, модели взаимодействия  с ребенком, несмотря на то, что он уже стал старше и ситуация изменилась. А функциональная семья принимает произошедшие изменения, меняет семейные правила, вырабатывает новые функции. И вот когда семья начинает вырабатывать новые правила при изменении ситуации - это самый надежный показатель того, что семья уже функционирует нормально.

Беседовала Юлия Смирнова