Нарративная практика и составление плана работы психолога с клиентом

Вторая часть статьи Уильяма Мэдсена «Нарративный подход и оформление документации при работе в учреждениях». Первая часть. Перевод Дарьи Кутузовой.

Переосмысление целей и плана лечения
В большинстве психологических центров, клиническая работа осуществляется в соответствии с планом лечения или планом оказания психологических услуг. Цели терапии вышли на первый план в обществах, где оплата психологической помощи осуществляется медицинской страховой компанией, и выделение средств на дальнейшие консультации основывается на динамике достижения терапевтических целей – конкретных и измеримых. В этом контексте постановка терапевтических целей может рассматриваться как неизбежное зло; она необходима для того, чтобы получать финансирование и сохранить работу. Однако, если мы формулируем цели работы совместно с клиентами, то это добавляет нашей работе с ними осознанности и четкости. Это может повысить мотивированность клиентов к работе и предоставить нам основания для того, чтобы отчитываться перед клиентами. Слегка модифицировав предъявляемые к нам бюрократические требования, мы можем и эту форму отчетности сделать полезной для коллаборативной терапевтической работы. Очень важно, какой язык, какую терминологию мы используем, когда говорим о целях и планировании работы; это одновременно отражает и формирует наши представления о терапевтических отношениях. Обычно употребляются такие выражения, как «план лечения», «план оказания услуг», «терапевтический контракт». У каждого из них – свои коннотации, каждое из них создает определенную конфигурацию отношений власти между терапевтом и клиентом. Я стараюсь использовать выражение, соответствующее ценностям коллаборативного подхода, но в то же время не слишком далеко отстоящее от привычного клиницистам языка, и говорю о «плане нашей совместной работы».

Традиционно процесс постановки целей бывает укоренен в медицинской модели, где «эксперт» ставит диагноз, в соответствии с этим назначает лечение и оценивает динамику согласно измеримым показателям, чтобы было чем отчитаться перед теми, кто финансирует данное мероприятие. В некоторых учреждениях подобная схема может быть полезной; однако в ней есть риск проблемно-насыщенного описания клиентов и их помещения на зависимую, не влиятельную позицию в терапевтических отношениях. В своей собственной клинической работе, я стараюсь делать так, чтобы составление терапевтического контракта было частью более широкой модели коллаборативного исследования (collaborative inquiry) (Madsen, 2007).

В рамках этой модели наша помогающая деятельность может быть выстроена в соответствии с нижеперечисленными этапами:
1. Познакомиться с клиентами за пределами «сферы влияния» проблемы.
2. Помочь клиентам сформулировать предпочитаемые жизненные направления.
3. Помочь клиентам выделить факторы, препятствующие или способствующие движению в предпочитаемом направлении.
4. Помочь клиентам изменить отношения с факторами, препятствующими движению в предпочитаемом направлении, и/или укрепить отношения с факторами, способствующими движению в предпочитаемом направлении.
5. Помочь клиентам создавать сообщества, способствующие реализации предпочитаемой жизни.

Если мы считаем, что человек не является проблемой, но находится в отношениях с ней, то тогда мы можем начать работу с того, чтобы познакомиться с человеком вне «сферы влияния» проблемы.

Когда мы знакомимся с людьми как многомерными существами, в опыте которых есть много аспектов, которые мы можем ценить и уважать, тогда создается надежная основа для терапевтического взаимодействия. Знакомство с людьми за пределами «сферы влияния» проблемы» часто естественно перетекает в формулирование представления о будущих возможностях или о предпочитаемых способах бытия в настоящем, которое может стать, по обоюдному согласию сторон, фокусом наших «помогающих усилий». По мере того, как клиенты конкретизируют предпочитаемые направления жизни, мы можем спросить их о том, почему описываемое ими направление важно для них (это укрепляет мотивированность клиентов), выяснить, где и когда они видят в настоящем ростки этого предпочитаемого направления и какие шаги они предпринимают, чтобы жить в соответствии с этим (тем самым расширяется знание клиентов о собственных ресурсах), и поинтересоваться, кто в их жизни мог бы позитивно оценить и поддержать эти их усилия по реализации предпочитаемой жизни (это ведет к формированию сообщества поддержки).

После того, как мы помогли клиентам сформулировать предпочитаемые жизненные направления и узнали кое-что о том, почему эти направления для них важны, мы далее можем совместно выявить те факторы, которые препятствуют или способствуют движению в этих направлениях. Эти препятствующие, ограничивающие факторы могут быть выделены на различных уровнях (биологическом, индивидуальном, семейном, на уровне социального окружения и на культурно-историческом уровне). Факторы, поддерживающие движение в предпочитаемых направлениях, могут включать в себя: убеждения, поступки и взаимодействия на разных уровнях, так же, как и намерения, цели, ценности, верования, надежды и мечты, а также данные себе обещания и добровольно взятые на себя обязательства. Все эти факторы, и препятствующие, и способствующие движению в предпочитаемом направлении, могут рассматриваться как экстернализованные сущности, с которыми клиенты находятся в длительных отношениях, и эти отношения могут быть пересмотрены и изменены. Удерживая в голове это представление, мы можем сфокусироваться на том, чтобы помочь клиентам изменить отношения с тем, что им мешает жить так, как им хочется, а также помочь им укрепить отношения с тем, что их поддерживает. То, что мы включаем в работу оба эти типа жизненных факторов, дает нам возможность выяснить у самих клиентов, с чего бы они хотели начать работу – с того, что мешает, или с того, что поддерживает, и действовать в соответствии с их предпочтениями. При этом очень важно, что наша работа, направленная на помощь в изменении отношений с ограничивающими или поддерживающими факторами, оказывается гораздо более эффективной, если сформировано сообщество поддержки клиентов. Соответственно, именно формирование сообщества, которое будет свидетельствовать возникновению и развитию предпочитаемых историй и оказывать поддержку в этом, может стать ключевым элементом нашей работы.

В «Плане нашей совместной работы» эти шаги могут быть обозначены следующим образом:
• Согласованная цель работы.
• Выявление поддерживающих и ограничивающих факторов.
• План укрепления поддерживающих факторов и уменьшения влияния ограничивающих факторов.
• Показатели, по которым можно будет в первую очередь распознать улучшение.
Ниже я приведу пример такого плана, использованного в работе с семьей.

Описание семьи
Лира – очень яркая 15-летняя девушка белой расы, рыжеволосая, со множеством пирсингов и страстным отношением к жизни. Она живет с родителями, и о ней известно, что она уже давно склонна проявлять импульсивность, как в школе, так и дома. Ее уже тошнит от того, что взрослые пытаются лезть в ее жизнь; она хочет, чтобы ее оставили в покое. Покойная бабушка (которую Лира обожала!) всегда шутила, что внучка «сначала прыгает с обрыва, а потом думает». Лира признает, что, возможно, ее жизнь была бы лучше, если бы она следовала бабушкиному наказу и «думала, прежде чем прыгать». У Лиры есть тайная мечта стать художником-модельером, но при этом Лира думает, что в школе ее все считают «оторвой» и только посмеются, если им рассказать об этой мечте. Хотя прямо сейчас она жутко зла на родителей, раньше у нее были с ними очень хорошие отношения, и ей этого не хватает. Мама Лиры, Бетти, – тихая, сдержанная женщина, которая хочет, чтобы у членов семьи были хорошие отношения друг с другом. Бетти очень беспокоится о дочери. Отцу Лиры, Тому, симпатична живость и искренность дочери. Однако ее склонность обижать других людей вызывает у него ярость, поэтому он требует от нее, чтобы она не хамила и уважала старших. Тому и Лире очень просто «застрять» в борьбе за власть, ведущей к эскалации конфликта, и это очень расстраивает Бетти, так как ее мечты о хороших отношениях в семье разваливаются на глазах. Когда Том видит, как эти ссоры действуют на Бетти, он начинает злиться еще сильнее.

План нашей совместной работы
Согласованная цель
Лира хочет сформировать у себя жизненный стиль «Думать, прежде чем прыгать», который характеризуется «плановостью» и осторожностью, – и при этом не потерять из виду радости жизни и веселье. Это важно для Лиры потому, что жизненный стиль «Сначала прыгать, потом думать» привел к тому, что у нее теперь проблемы дома и в школе, в результате чего другие люди не видят и не признают лирины мечты и планы на будущее. Несмотря на то, что жизненный стиль «Сначала прыгать, потом думать» часто захватывает ее (он бывает очень привлекательным!), в последнее время ей стало удаваться реализовывать в жизни больше «плановости» и осторожности, и эта способность становится все более заметна ее родителям и двоим друзьям.

Поддерживающие и ограничивающие факторы
Лиру очень легко захватывает жизненный стиль «Сначала прыгать, потом думать», и у нее есть компания друзей-«пофигистов», которые прогуливают школу и закатывают вечеринки на всю ночь. Жизненный стиль «Сначала прыгать, потом думать» получает много поддержки от принятой среди них ценности «быть крутым». Лире нравится, что друзья уважают ее за то, что она «ходит по лезвию бритвы, берет от жизни все и не позволяет взрослым вешать ей лапшу на уши». Она хочет принимать в своей жизни больше решений и быть «сама себе хозяйкой». Когда родители пытаются ее в чем-то ограничить, она может оказаться втянутой в доказывание им, что не они ее хозяева, а она сама себе хозяйка, и тогда она может «назло им сначала прыгнуть, а потом думать».

В то же самое время Лира очень серьезно настроена на то, чтобы проблемы, связанные с жизненным стилем «Сначала прыгать, потом думать», не захватывали ее жизнь. Ей надоела сложившаяся у нее в школе репутация»; она хотела бы, чтобы люди могли также видеть и ценить ее «серьезность и вдумчивость». У нее есть двое друзей, которые «не такие крутые, но и дружба с ними не так дорого обходится», и ей нравится проводить время с ними. Бабушка (мамина мама), которая советовала Лире «думать, прежде чем прыгать», умерла год тому назад, но продолжает оставаться очень значимым для Лиры человеком, и Лире бы не хотелось разочаровать бабушку. Лире не хватает той близости, которая у нее раньше была в отношениях с родителями, и она мечтает о том, чтобы мочь больше рассказывать маме о том, что происходит в ее жизни.

План
• Мы будем с Лирой прояснять, почему ей больше нравится жизненный стиль «Думать» по сравнению с жизненным стилем «Прыгать», и конкретизировать, в чем именно жизненный стиль «Думать» может реализоваться в будущем.
• Мы будем исследовать культурные предписания «быть крутым, брать от жизни все, не позволять взрослым вешать тебе на уши лапшу», постараемся понять, откуда они берутся, и до какой степени они устраивают или не устраивают Лиру (не пытаясь преждевременно ее от них отговорить!)
• Мы будем разговаривать с Лирой и ее родителями о ссорах, в которые они периодически «впадают», а также о том, как они могут разговаривать о взрослении Лиры и ее желании самостоятельно принимать решения.
• Мы будем помогать Лире и ее родителями найти способы вернуть ту близость, которая у них была раньше и которой теперь не хватает, а также поможем Лире сделать так, чтобы дух бабушки более живо присутствовал в ее жизни.
• Мы будем искать способы привлечь двоих друзей Лиры в качестве важных союзников, которые помогут остальным видеть лирину «серьезность и вдумчивость», но при этом так, что Лира не будет казаться «занудой».
В чем будет в первую очередь заметно улучшение
• Лира сможет более четко сформулировать, в чем состоит жизненный стиль «Сначала думать, потом прыгать», и сможет объяснить, почему он ей больше нравится.
• Лира сможет замечать, когда к ней обращается «голос крутизны», и брать тайм-аут «на подумать», прежде чем делать то, что он ей предлагает.
• Лира и ее родители смогут замечать моменты, когда их чуть было не втянуло в ссору, но они повели себя как-то иначе.
• Лира и ее родители будут больше разговаривать друг с другом и меньше ругаться, а Лира сделает инсталляцию из фотографий с бабушкиной свадьбы, которые у нее хранятся в коробочке.
• Лира расскажет своим двоим друзьям о том, что ходит на терапию, а также расскажет им, в чем именно они ей уже помогли.

Комментарии к этому плану
Такой план оказывается весьма полезным для работы в коллаборативном подходе. Во-первых, когда мы формулируем про-активную направленную в будущее цель (то есть «в каком направлении вам бы хотелось двигаться в жизни?» вместо «с какими проблемами вам бы хотелось разобраться?»), это задает общее для всех участников направление работы и может стать неотразимым источником притяжения, влекущим людей в предпочитаемом направлении. Во-вторых, когда мы используем слова и выражения клиентов и развиваем соответствующие метафорические описания, это поддерживает формулирование конкретных и вдохновляющих задач. В-третьих, когда мы выделяем поддерживающие и ограничивающие факторы, это помогает картировать пространство жизни семьи и выявить опоры и барьеры на их общем пути к предпочитаемой жизни. Выделение поддерживающих и ограничивающих факторов также помогает нам более полно понимать жизнь клиентов и вызывать к жизни и трагические, и героические аспекты их пути. В-четвертых, разработка плана очерчивает начальный объем и диапазон совместной работы и поддерживает ответственную перед клиентами практику терапевта. При этом важно помнить, что это рабочий документ, который постоянно пересматривается.

И, наконец, вопросы о том, в чем в первую очередь будет заметно улучшение, ориентирует клиентов и специалистов, побуждает их уделять внимание изменениям (не столько их масштабности, сколько их направленности) и подкрепляет позитивный настрой и ощущение продвижения. Когда мы ставим этот вопрос в сослагательном наклонении («где изменения могли бы быть заметны» – вместо «где изменения будут заметны»), это облегчает возможное разочарование, если никаких изменений заметно не будет, и открывает возможности для рассмотрения иных областей, в которых изменения могли бы проявиться. В некоторых случаях требования лицензирования включают в себя показатели достижения терапевтических целей. Хотя мне бы хотелось в первую очередь сосредотачиваться на том, какие изменения могут быть сначала «замечены», а не «достигнуты», мы можем разместить требования достижения определенных результатов в контексте нашей ответственности перед клиентами, и активно вовлечь их в определение того, что должно произойти, что покажет им, что наши усилия как терапевтов пошли на пользу. При формулировании показателей результативности работы для коллаборативной оценки важно гарантировать, что мы измеряем ценное, а не просто ценим измеримое.

Третья часть статьи будет опубликована позже.

Перевод Дарьи Кутузовой.

Кутузова Дарья Андреевна - кандидат психологических наук, нарративный консультант, со-редактор журнала "Постнеклассическая психология" и Explorations: E-journal of Narrative Practice, автор проекта Нарративная библиотека