Оценка когнитивного статуса как инструмент прогнозирования приверженности терапии у ВИЧ-инфицированных: клинико-психологический аспект

Одним из наиболее значимых вызовов в современной системе здравоохранения, направленной на борьбу с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является обеспечение высокого уровня приверженности пациентов к проводимой антиретровирусной терапии (АРВТ). Ключевым фактором, оказывающим негативное влияние на соблюдение рекомендованной схемы лечения, является наличие у пациентов когнитивных нарушений. Данные нарушения могут быть обусловлены как непосредственным воздействием ВИЧ на структуры центральной нервной системы (ЦНС), так и влиянием ряда сопутствующих факторов, таких как синдром дефицита внимания, дисфункции исполнительной системы, снижение показателей кратковременной памяти, наличие депрессивных и тревожных расстройств, а также недостаточный уровень информированности пациентов о своем заболевании и методах его лечения. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой распространенности когнитивных нарушений различной степени выраженности среди лиц, живущих с ВИЧ.

В связи с этим настоящее исследование направлено на изучение взаимосвязи между выраженностью когнитивных нарушений и уровнем соблюдения пациентами терапевтических рекомендаций, а также на оценку эффективности разработанных и внедренных interventions, включающих распространение специализированных информационных материалов и организацию анонимной связи с медицинским психологом через платформу Telegram.

Проблема когнитивных нарушений, выявляемых у пациентов с ВИЧ-инфекцией, представляет собой важную и актуальную тему для современных научных исследований в области нейропсихологии и клинической медицины. Данные нарушения могут возникать как следствие прямого нейротоксического воздействия вируса на ткани центральной нервной системы (ЦНС), так и под влиянием целого ряда сопутствующих факторов, среди которых особое значение имеют депрессивные состояния, повышенная тревожность и недостаточная осведомленность пациентов о различных аспектах своего заболевания. Результаты современных исследований убедительно демонстрируют, что значительная часть пациентов, инфицированных ВИЧ, испытывает те или иные когнитивные расстройства, проявляющиеся в виде дефицита внимания, нарушений исполнительных функций, а также трудностей с удержанием информации в кратковременной памяти.

Результаты зарубежных исследований свидетельствуют о том, что когнитивные расстройства могут негативно влиять на приверженность пациентов к лечению вследствие ухудшения оперативной памяти, снижения скорости обработки информации и нарушений в работе исполнительной системы (Хитон Р.К. и др., 2015; Моргелло С. и др., 2016). В ряде исследований были определены факторы риска развития когнитивных нарушений у пациентов с ВИЧ, включая длительность инфекции, степень иммунной дисфункции, наличие сопутствующих заболеваний и уровень стресса (Mарра С.М. и др., 2016; Эллис Р.Д. и др., 2017). В связи с этим существует потребность в разработке и внедрении эффективных моделей прогнозирования и профилактики когнитивных расстройств у пациентов с ВИЧ.

Современные международные исследования также акцентируют внимание на том, что систематическая оценка когнитивного статуса должна являться неотъемлемой частью стандартов диспансерного наблюдения за пациентами с ВИЧ (Вудс С.П. и др., 2017). Психологические аспекты анализа когнитивных нарушений нашли отражение и в работах российских ученых. В частности, Н.Д. Кирьякова и Е.Б. Белозерова (Кирьякова, Белозерова, 2018) подчеркивают, что оценка когнитивного профиля пациента играет важную роль в выборе оптимальной стратегии психотерапевтической помощи и коррекции лечебного процесса (Белозерова, 2020). Результаты отечественных исследований, проведенных И.М. Никулиным и Н.С. Поповым (Никулин, Попов, 2019), также указывают на значимую взаимосвязь между состоянием памяти и субъективным восприятием симптомов заболевания пациентами.

«В научном сообществе существует консенсус о том, что современные клинические руководства по лечению пациентов с ВИЧ должны предусматривать регулярный контроль когнитивного статуса наряду с клиническими и лабораторными параметрами, поскольку наличие когнитивной дисфункции связано с повышенным риском преждевременного прерывания терапии и неблагоприятными долгосрочными исходами» (Aнтинори А, и др., 2017; Mаккатчан Д.А. и др., 2018). Анализ представленной литературы и полученные данные подтверждают важность изучения когнитивных нарушений у пациентов с ВИЧ-инфекцией и указывают на необходимость дальнейшего исследования данной проблемы.

В основу настоящего исследования легли данные, полученные в результате обследования группы из 200 пациентов с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции, состоящих на диспансерном учете в медицинских учреждениях Сахалинской области. Выборка включала лиц обоего пола, преимущественно молодых (средний возраст составил 38±10 лет), большинство составляли мужчины (65%). Средняя продолжительность инфекционного процесса составила десять лет.  Обследование проводилось с весны 2024 г. по весну 2025 гг.

Для диагностики когнитивных расстройств выполнялась с помощью тестов (MoCA); WAIS-R; и анкеты Тобол.

Параллельно разрабатывалось специализированное методическое пособие, цель которого заключалось в повышении приверженности пациентов к терапии, назначенной врачом (буклет, наглядные материалы). Данное пособие содержало важную информацию о роли регулярного приема лекарственных препаратов, профилактике сопутствующих инфекций, а также о необходимости следования рекомендациям медицинских специалистов.

Дополнительно каждому пациенту в период первичной консультации при установлении диагноза ВИЧ-инфекция выдавался специальный контейнер для хранения таблеток («таблетница»). Эта несложная мера направлена на формирование стойких привычек постоянного приёма препаратов, что является важнейшим фактором успеха в лечении и контроле инфекции. Специалистами подробно объясняется значение этой меры и подчёркивается её вклад в успех лечения, контроль над инфекцией и профилактику негативных последствий, вызванных пропуском приёма лекарств. Одновременно с разработкой пособия реализовывалась просветительская программа, осуществляемая посредством закрытого канала в Telegram, предназначенного исключительно для конфиденциального общения с пациентами. В данном канале регулярно публиковались актуальные информационные материалы, разъясняющие важность строгого соблюдения плана лечения, а также раскрывающие особенности терапии ВИЧ-инфекции.

В качестве иллюстрации практического применения представленных подходов приведем клинический случай из практики.

Пациентка А., 37 лет, с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции, имела опыт прерывистого лечения. Из анамнеза известно о длительных периодах прекращения диспансерного наблюдения и нерегулярном приеме назначенных лекарственных средств. ВИЧ-инфекция была диагностирована в 2018 году, предположительно, при парентеральном заражении. На момент обращения за помощью пациентка находилась под наблюдением в отделении наркологической помощи и не имела постоянной работы.

При первичном обследовании были зафиксированы следующие показатели: уровень CD4-лимфоцитов: 583 кл/мкл; вирусная нагрузка: 1940 копий/мл.  Клинический диагноз: ВИЧ-инфекция, III стадия, в фазе ремиссии на фоне проведения антиретровирусной терапии, с проявлениями персистирующей генерализованной лимфаденопатии (код по МКБ-10: B23.1).

Наблюдение за пациенткой осуществлялось под руководством лечащего врача и медицинского психолога с мая 2024 года. На момент начала оказания помощи отмечались эпизоды несоблюдения графика диспансерных посещений и пропуски в приеме лекарственных препаратов, что указывало на недостаточную приверженность к проводимой терапии.

Результаты нейропсихологического тестирования выявили следующее:

• по данным (MoCA): 22 балла (что соответствует умеренным когнитивным нарушениям);
• интеллектуальный коэффициент: 89 баллов (пограничное значение между нормой и снижением интеллекта);
• при выполнении Красно-черных таблиц отмечались трудности с концентрацией внимания и переключением между задачами;
• результаты опросника ТОБОЛ свидетельствовали о недостаточном осознании пациенткой серьезности своего заболевания.

Комплексная терапевтическая программа включала семейное консультирование, применение когнитивно-поведенческих техник, мотивационное интервьюирование, регулярное предоставление информации через Telegram-канал, а также изучение материалов, направленных на повышение приверженности к лечению.

В течение первого года реализации программы поддерживающей терапии были достигнуты следующие результаты:

уровень приверженности к лечению повысился с низкого до стабильного среднего: отмечено увеличение количества CD4-лимфоцитов до 782 кл/мкл; вирусная нагрузка снизилась до уровня ниже 50 копий/мл.

Представленный клинический случай иллюстрирует положительное влияние своевременной диагностики когнитивных нарушений и применения индивидуализированных программ поддержки пациентов, что позволяет улучшить результаты лечения. Обобщая данные клинического случая, следует отметить, что интеграция методов оценки когнитивных функций и применение адаптированных методов может существенно повысить приверженность к терапии у пациентов с ВИЧ-инфекцией, что, в свою очередь, способствует улучшению клинических исходов и повышению качества жизни.

В период с 2024 по 2025 год проводился анализ когнитивных функций и оказывалась психологическая помощь пациентам с ВИЧ-инфекцией. Основные статистические данные выглядят следующим образом: в течение 2024 года психологические консультации получили 182 пациента, среди которых 86 были женщинами и 96 мужчинами. При этом экспресс-оценка когнитивных способностей была проведена у половины из них (50%).  За первую половину 2025 года психологическая поддержка была оказана 103 пациентам (47 женщин и 56 мужчин), а углубленная диагностика когнитивных нарушений была осуществлена в 72% случаев.

Анализ полученных результатов подтвердил наличие взаимосвязи между уровнем образования и степенью приверженности к назначенному лечению. Было установлено, что все пациенты с высшим образованием (100%) строго соблюдали рекомендации специалистов и проходили диспансерное наблюдение в полном объеме. В то же время среди пациентов с более низким уровнем образования данный показатель составил приблизительно 85%.

Результаты проведенного исследования указывают на негативное влияние когнитивных расстройств на комплаентность пациентов с ВИЧ в отношении лечения. Примерно у трети обследованных (около 30%) были выявлены незначительные когнитивные нарушения, в то время как почти 16% пациентов испытывали выраженные трудности в когнитивной сфере. Данные расстройства затрагивали такие важные аспекты, как концентрация внимания, функции памяти и исполнительный контроль, что, в свою очередь, приводило к снижению мотивации в следовании рекомендациям врачей.

Внедрение специализированных информационных материалов и поддержание регулярного контакта с пациентами посредством мессенджера Telegram оказало положительное воздействие на динамику когнитивных показателей и уровень приверженности к терапии. Большинство пациентов отметили улучшение когнитивных функций и повышение комплаентности к проводимому лечению в среднем на 23%. Подобные изменения способствовали более строгому соблюдению режима приема лекарственных препаратов и более ответственному отношению к профилактическим мероприятиям, направленным на снижение риска прогрессирования заболевания.

Проведенное исследование убедительно демонстрирует, что нарушения когнитивных функций оказывают неблагоприятное воздействие на соблюдение режима терапии пациентами с ВИЧ-инфекцией. Наиболее значимыми факторами, препятствующими успешному лечению, являются снижение способности к концентрации внимания, ухудшение оперативной памяти и ослабление регуляторных функций. Для разработки эффективного маршрута пациентов необходимо активное внедрение психологических методов поддержки, обеспечение непрерывной коммуникации между пациентами и медицинским персоналом, а также создание адаптированных образовательных ресурсов, учитывающих особенности когнитивного функционирования пациентов.  Полученные данные подтверждают, что наличие когнитивных нарушений негативно влияет на качество выполнения схемы лечения пациентами с ВИЧ-инфекцией. К числу основных механизмов, препятствующих правильному выполнению врачебных назначений, относятся: снижение способности к концентрации внимания; ухудшение процессов запоминания и воспроизведения информации; ослабление исполнительных функций и снижение способности к планированию и организации деятельности.

Подтвержденная эффективность специализированных информационных пособий и ресурсов, направленных на повышение уровня осознанности пациентов в отношении своего заболевания и усиление их мотивации к лечению, свидетельствует о необходимости особого внимания к пациентам с выраженными когнитивными дефицитами, которым требуется разработка и реализация персонализированных программ (нейрореабилитации).

В качестве приоритетных направлений работы определены следующие:

1. Включение углубленной оценки неврологического статуса, в том числе с использованием анкеты «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), в стандартные протоколы обследования пациентов с ВИЧ.

2. Интеграция разработанных методов в рутинную практику медицинских психологов для обеспечения комплексного подхода к ведению пациентов с ВИЧ.

3. Систематическое применение визуальных материалов и упрощенных разъяснений для облегчения понимания пациентами схем антиретровирусной терапии.

4. Проведение индивидуальных бесед с пациентами для обсуждения возможных побочных эффектов АРВТ и рисков, связанных с несоблюдением режима лечения.

5. Обеспечение непрерывной коммуникации с пациентами посредством современных цифровых платформ, таких как Telegram, для оперативного решения возникающих вопросов и оказания поддержки.

6. Разработка персонализированных программ психологической помощи для пациентов с выраженными когнитивными нарушениями, направленных на улучшение их адаптации к лечению и повышение качества жизни.

Реализация данного инновационного подхода предполагает интенсификацию профилактических мероприятий, расширение охвата целевой группы и создание эффективной системы взаимодействия между специалистами различного профиля с целью минимизации потерь на всех этапах оказания медицинской помощи и улучшения общей эпидемиологической ситуации в регионе. Результаты проведенного исследования подтверждают целесообразность включения оценки когнитивных функций в общий алгоритм диспансерного наблюдения за пациентами с ВИЧ-инфекцией. Применение современных информационных технологий и образовательных методик способно существенно повысить приверженность пациентов к лечению, а внедрение комплексной модели оказания помощи приведет к улучшению клинических исходов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения. Ключевым фактором, определяющим успех, является междисциплинарное взаимодействие специалистов на всех этапах оказания медицинской помощи.

Таким образом, результаты проведенной работы подчеркивают принципиальную значимость предложенного подхода для повышения комплаентности пациентов с ВИЧ в отношении проводимой терапии и открывают новые возможности для улучшения качества медицинской помощи, оказываемой населению.

Список использованных источников

1. Белозерова, Е.Б. (2020). Нейрокогнитивные дефициты у пациентов с ВИЧ-инфекцией: диагностика и коррекция. Современная медицина, 2, 10–16.
2. Кирьякова, Н.Д., Белозерова, Е.Б. (2018). Оценка когнитивного статуса у больных ВИЧ-инфекцией. Вопросы психиатрии и медицинской психологии, 1, 15–21.
3. Никулин, И.М., Попов, Н.С. (2019). Влияние когнитивных нарушений на приверженность терапии у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Журнал Высшей школы экономики, 3, 103–110.
4. Antinori, A., Arencibia-Miranda, G., Berenguer, J., Clumeck, N., Clotet, B., Del Borgo, F., et al. (2017). European guidelines on the clinical management of HIV-related neurological complications. Journal of Infection, 74(1), 1–15.
5. Ellis, R.J., Atkinson, J.H., Grant, I., Cherner, M., Masliah, E., Gonzalez, R., et al. (2017). Persistent HIV-associated neurocognitive disorders despite effective antiretroviral therapy. AIDS, 31(2), 141–150.
6. Heaton, R.K., Franklin Jr, D.R., Deutsch, R., Letendre, S.L., Ellis, R.J., & Marcotte, T.D. (2015). Neuropsychological functioning and HIV infection: Implications for treatment adherence. Journal of the International Neuropsychological Society, 21(Suppl 1), 125–135.
7. Marra, C.M., Zhao, Y., Clifford, D.B., Collier, A.C., Selnes, O.A., McArthur, J.C., et al. (2016). Clinical factors associated with human immunodeficiency virus-associated cognitive impairment. Annals of Internal Medicine, 164(8), 556–565.
8. McCutchan, J.A., Soontornniyomkij, V., Yiannoutsos, C.T., Schifitto, G., Robertson, K.R., Clifford, D.B., et al. (2018). Cognitive performance in older adults infected with HIV: Comparison to matched controls. AIDS, 32(3), 311–320.
9. Morgello, S., Marra, C.M., Simpson, D.M., Clifford, D.B., Gelman, B.B., Grant, I., et al. (2016). The neurology of AIDS in the era of antiretroviral therapy. Nature Reviews Neurology, 12(11), 649–660.
10. Woods, S.P., Carey, C.L., Weber, E., & Grant, I. (2017). Prevalence of neurocognitive dysfunction among HIV-infected individuals during the HAART era: A meta-analytic review. Journal of the International Neuropsychological Society, 23(4), 266–281