Т.С. Бузина: психологическое расстояние между врачом и пациентом увеличилось

— В эфире канал Mediametrics и авторская программа «Медицина народного доверия с доктором Бахтияровым». Я — доктор Бахтияров, в гостях у меня совершенно потрясающая женщина, очень интересный собеседник — Татьяна Бузина, главный внештатный специалист по медицинской психологии Центрального федерального округа Минздрава России, доктор психологических наук.

Как всегда, я не хочу отступать от своих правил, и хочу задать вам первый, свой любимый вопрос: как вы пришли в профессию, в психологию? Почему вы выбрали именно психологию? Лично меня, например, эта наука всегда интересовала, я всегда читаю книжки по психологии. Давно мне не приходилось общаться с профессиональным психологом, расскажите в двух словах.

— Я в психологию пришла из биологии, наверное, потому что в школе мне очень нравилась биология, очень любила животных. Когда я размышляла о выборе профессии, я думала о двух направлениях: биологии и медицине. Но мне периодически попадались разные популярные книжки по психологии, еще мои родители выписывали журнал «Наука и жизнь». В нём был раздел «Психологический практикум», и меня эта тема очень волновала, но я не знала, где этому учат. Я была провинциальная девушка, будучи в 9 классе, в один из приездов в Москву купила справочник для поступающих в вузы, где увидела, что в Московском университете есть факультет психологии. Тут я поняла, что это именно то, что я хочу, и пришлось поступить на факультет психологии. Так я пришла в профессию, и надо сказать, ни разу в жизни не пожалела.

— Сегодня у нас с вами достаточно сложная тема. Я думаю, что она всем интересна — и врачам, и пациентам. В последнее время очень многие пациенты недовольны своими докторами, очень много жалоб, да и врачи тоже своими пациентами недовольны. Мы хотели бы обсудить моменты взаимодействия, как улучшить отношения между пациентом, чтобы была некая связка, потому что и врач находится в состоянии напряжения, ему за короткое время нужно поставить диагноз, и пациенту нужно решить свою проблему. Один из вопросов: как убедить пациента, чтобы он к врачу обратился, понимаете? Ведь у нас же много случаев, когда человек терпит до последнего, ждет, стукнет его инсульт или не стукнет, может, он травку попьет, может, ему удастся избежать госпитализации в неврологическое отделение. Как быть с пациентами?

— Ваш вопрос делится на несколько частей. Одна из частей — почему сейчас такая сложная обстановка, недовольство в отношениях врачей и пациентов. В каком-то смысле есть объективные причины, потому что психологическое расстояние между врачом и пациентом сейчас увеличилось. Если раньше доктор пациента обязательно осматривал, щупал, прикладывал к нему ухо, пальпировал его, то сейчас объективно образовалась дистанция. Доктор смотрит на пациента через приборы, через УЗИ, КТ, МРТ, и не всегда...

— Пальпацию ещё никто не отменял при осмотре, пока ещё на тот уровень не вышли.

— Во всяком случае, действительно, появилось очень много инструментов, которые как бы отдаляют врача от пациента, это объективный факт. Усложнение медицинской деятельности приводит к усложнению медицинских коммуникаций, это естественный процесс. Парадокс заключается в том, что медицина сейчас гораздо эффективнее, чем 100 лет назад.

— Хотя тогда коммуникация была непосредственная, да, и если мы вспомним тех докторов, то это были, скажем так, звезды. Любой доктор был как второй человек после бога, к нему так относились. Сейчас немного по-другому.

— Но и пациенты были другие в те времена. Высшим образованием обладало очень малое количество населения, и поэтому доктор безусловно обладал авторитетом, поскольку принадлежал к некоему слою, которому доверяли, потому что не было альтернативы, и альтернативное мнение не существовало. Сейчас мы все образованные, мы живем в информационном поле, у нас есть интернет, есть другие средства массовой коммуникации, поэтому у пациента появилось свое мнение, он может не соглашаться с доктором. Но, проблема еще заключается в том, что не всегда доктора готовы к такой позиции пациентов. До сих пор традиционная модель медицинского образования основана на том, что доктор всегда прав. Это действительно так, но проблема в том, что пациент изменился, не только доктор изменился, но и пациент изменился.

— Доктора не очень любят, когда их проверяют, когда кто-то сомневается в их глубоких познаниях, хотя познания не всегда глубокие.

— Тоже правда. Пациент у нас пошел с критическим взглядом, раньше такого не было. Доктора оказались не готовы к тому, что пациент имеет свой критический взгляд.

Еще особенность современной медицины: требования, которые предъявляются к пациенту, тоже усложнились. Сейчас мы говорим о таком понятии, как приверженность лечению. Лечение может быть эффективно, если пациент активно участвует. Недостаточно просто убрать симптом, сейчас вся медицина строится на комплексном подходе. Пациент должен изменить свое питание, свои вредные привычки, отказаться от них — и тогда вы будете жить долго и счастливо. А пациенты по привычке, обычные пациенты, ждут, что всё будет очень легко. Эта модель пришла из XIX века, когда открыли микроорганизмы, как источники, и нашли действительно эффективные лекарства — эта модель очень живучая в медицине, хотя сейчас акцент смещается в другую сторону. Пациенту нужно не просто принимать таблетки, которые убивают кого-то, а ему нужно поддерживать некоторые правильные условия здорового образа жизни. Это сложно. Это сложно, мы не хотим, мы сопротивляемся, нам неохота работать. В такой ситуации проще всего обвинить доктора, что он что-то неправильно сделал. Нам хочется простоты. Сейчас медицина находится в ситуации, когда врач и пациент должны сотрудничать.

— У нас есть надежда, что это когда-то случится?

— В медицине выделяются несколько моделей взаимодействия. Самая традиционная и воспринятая называется патерналистская модель, когда доктор всегда прав, он безусловный авторитет, обладающий набором знаний. Эта модель меняется, потому что пациент стал не пассивным участником процесса, а активным участником со своим мнением, со своими представлениями о медицине.

— Нередко приходят к доктору с таким набором вопросов, что ставят самого доктора в тупик.

— Поэтому мы неизбежно должны будем переходить к партнерской модели. Стихийно она присутствует в медицине, есть доктора, которые так себя ведут и умеют устанавливать контакт с пациентом. Вопрос в научном обосновании и восприятии этой модели в определенных областях медицины, не везде она нужна. В скоропомощной ситуации, всё-таки...

— …партнёрская модель не подходит. Здесь авторитет доктора, счёт идёт на секунды.

— Да, но пациент сейчас со своим мнением вмешивается, и мы знаем случаи большого недовольства оказанием скоропомощной помощи, потому что пациент не всегда в состоянии оценить, что с ним происходит, недоволен либо тем, что его госпитализировали, либо тем, что его не госпитализировали. Поэтому, наверное, должна быть большая просветительская работа среди населения со стороны средств массовой информации.

— Со стороны средств массовой информации, и, наверное, самих докторов. К сожалению, доктора ограничены во времени, 12 минут на прием, с одной стороны. С другой стороны, нужно общаться с населением, показывать, что да, нужно вести правильный образ жизни, если надо пить таблетки, то их надо пить.

Я так понимаю, что из-за недоверия к врачу у нас достаточно процветают шаманство и всякие остальные течения, правильно? Мы видим, как эти люди применяют всевозможные психологические приемы, для того чтобы убедить пациентов, даже тяжелых пациентов, онкологических пациентов, применять некие средства, которые даже уму непостижимы, как люди на это соглашаются? Наверное, когда тебе говорят, что у тебя последняя стадия рака, ты уже идешь на всё, но, наверное, есть какие-то пределы!

— Врач, всё-таки, честный человек, и когда пациент находится...

— Будем надеяться. Он должен быть честным человеком.

— Да, и в большинстве случаев доктор не гарантирует 100-процентное излечение, а шаманы, экстрасенсы и прочие как раз и говорят, что вы только к нам обращайтесь — будете жить вечно, условно говоря. Обещают, во-первых, лёгкое...

— Обещают несбыточное, обещают то, что человек хочет услышать. С точки зрения психологии очень заманивает.

— Безусловно, они обладают навыками убеждения. Доктор считает, что ему они не нужны, потому что он знает очень много, он знает, как правильно, но навыки убеждения доктору тоже нужны. Это сфера коммуникации, психологии. Я знаю, что в образовательном стандарте врача не предусмотрена психология и коммуникативные навыки, хотя современная ситуация такова, что есть требование времени. Я знаю, что сейчас есть пилотный проект в аккредитации врачей, так называемая, коммуникативная станция, где оцениваются коммуникативные навыки врачей.

— Мне кажется, это вообще обязательно.

— Пока что я знаю, что это пилотный проект, его реализовали в нескольких вузах. Но парадокс в том, что в образовательном стандарте все равно нет компетенции.

— То есть надо менять, вставлять некий образовательный модуль по медицинской психологии. Я помню, когда мы учились, у нас, по-моему, это занимало 3 или 4 дня. Что за 3–4 дня можно вложить в голову еще не окрепшего даже не врача — студента?

— Мы, психологи, говорим о том, что сейчас есть понятие «психологическое сопровождение лечебного процесса». Это значит, что психология нужна уже на этапе профилактики, вы об этом говорили, ― как убедить людей вести здоровый образ жизни. Сложно поменять стереотипную модель, надо прилагать усилия. Недостаточно людям просто говорить о вреде, им нужно предлагать способы, которые бы помогали менять.

— Способы и, наверное, какие-то яркие примеры должны быть, что вот этот человек неправильную жил, он умер от того-то, а вот этот человек, грубо говоря, делает каждый день зарядку в течение 90 лет, ему сейчас 95 и он себя неплохо чувствует.

— Да, но тут есть психологический момент. Я работала в сфере наркологии, где большая проблема, что пациенты продолжают употреблять вредные вещества. Мы с одним доктором обсуждали: почему, если человеку говоришь, что гриб ядовитый, он его не будет есть, а когда говоришь человеку «не надо употреблять наркотики» — он их употребляет. Потому что ядовитый гриб действует моментально и бесповоротно, а с наркотиками мы находимся в ситуации риска: то ли да, то ли нет.

— Наверное, тут человек, специалист, должен быть более категоричным?

— Вообще, есть контингент людей, которые готовы рисковать ради определенных ощущений. Во-вторых, риск — всегда вероятностная ситуация: может быть да, а может быть нет. Есть люди, которые, например, взвешивая да или нет...

— «А кайф я всё равно испытаю», — говорит себе пациент.

— «Меня это не коснется». Это уже сфера психологии, здесь недостаточно людям рассказывать о вреде, надо думать, как не провоцировать интерес, например. Чтобы люди убеждались, что это может действительно их коснуться, а не Васю. Если поговорить с наркоманами, многие говорят: «Я никогда не думал, что дойду до такого». Особенность нашей психики заключается в том, что мы отодвигаем от себя негатив и считаем, что он нас не коснётся.

— Есть области, в которых специалисты-психологи нам очень здорово помогают. Конечно же, в наркологии, в репродуктологии, практически каждый уважающий себя центр по ЭКО имеет психолога. Когда психологи начинают работать с парой, иногда открываются такие секреты, что даже опытному доктору акушеру-гинекологу, который ведет эту пару, не всегда удается разобраться. Конечно же, в онкологии сопровождение психолога помогает людям, даже умирающим людям, наверное, на другом уровне дожить свои последние годы, последние, может быть, месяцы или даже дни.

Сейчас очень много обсуждений по поводу врачей, которые работают в государственных клиниках или в частных клиниках. Как вы считаете, психология доктора, который работает в государственной поликлинике, у которого идет поток, или больнице, должна отличаться от психологии доктора, который работает в частной клинике, или должны быть некие общие принципы?

— Я считаю, что должны быть общие принципы. Есть еще такая проблема: профессионал зарабатывает тем или иным способом, но в контакте с пациентом, и его профессионализм зависит от того, насколько ему удаётся установить контакт с пациентом. Я затронула проблему коммуникативных станций при аккредитации, где оцениваются не просто коммуникативные навыки врача, для того чтобы у них установился, допустим, контакт, но чтобы контакт был продуктивным и пациент рассказал обо всех своих симптомах, потому что он приходит с одним, а в процессе беседы может выясниться совсем другое. Доктору важно грамотно вести беседу с пациентом, который имеет свои страхи, он чего-то стыдится. Контакт нужен не только для того, чтобы всем было хорошо и приятно общаться, а для того, чтобы реализовать свою профессиональную потребность — вылечить пациента. Поэтому умение контактировать нужно врачу и в платной медицине, и в бесплатной.

— Насколько сможет доктор расположить пациента к себе, не договориться, не прогнуться под пациента, а именно расположить. Пациент должен почувствовать, что именно этому доктору он может рассказать что-то такое, чего он не рассказывал папе, маме, грубо говоря, жене или мужу, всё рассказать доктору, чтобы помочь ему и диагноз поставить, и найти скрытые симптомы, — это, на мой взгляд, тоже очень важно.

Я вам не просто так задал этот вопрос, мне было интересно ваше мнение. Я считаю, что не должен отличаться врач в частной клинике от врача в государственной, должны быть общие принципы. Вы назвали очень хороший принцип партнерства. Я не знаю, насколько партнерство может состояться за 12 минут приёма, наверное, надо пытаться выстроить. Может быть, предложить пациенту прийти еще раз ― может быть, не знаю, не могу сказать. Когда я принимаю пациентов, я нахожусь в более комфортных условиях, у меня прием длится 30 минут. Если мне нужно — я звоню администратору, говорю, что мне с пациентом нужно разобраться, спускаюсь с третьего этажа на первый, выхожу к следующему пациенту, прошу подождать дополнительно 15 минут, потому что у меня непростой пациент. В общем-то, не было ни одного пациента, который бы ругнулся в мою сторону, сказал: «Я не буду вас ждать, я опаздываю». В большинстве случаев соглашаются подождать и так далее. Это приятно, я вижу, что мне люди доверяют.

— Люди доверяют, потому что вы к ним обращаетесь. Вы к ним обращаетесь с просьбой войти в положение другого пациента, и они понимают, что ваша просьба связана с тем, что вы хотите как можно качественнее оказать медицинскую помощь. Они понимают, что, когда они придут к вам, вы к ним так же будете относиться, как к тому пациенту, о котором вы попросили. Это как раз коммуникация. 12 минут приема действительно мало, но иногда нужно просто посмотреть в глаза пациенту, спросить, как его имя, отчество, представиться — это тоже формирует некую основу. Коллеги, которые участвовали в пилотном проекте по оценке коммуникативных навыков, говорят: сплошь и рядом не представляются, не спрашивают, как зовут. Вы сразу себя чувствуете, что вы никто. Жалобы пациентов часто связаны с тем, что они чувствуют равнодушие доктора; может быть, оно не всегда присутствует, но обезличенная форма обращения говорит о том, что...

— Вы как-то мне рассказывали про исследования, какие жалобы пациентов. Это, наверное, для наших докторов, для наших коллег, чтобы избегать их. Собственно, наша передача для того и нужна, чтобы мы могли найти контакт между доктором и пациентом, чтобы пациенты к врачам относились более бережно, в какой-то степени, наверное, их щадили, особенно под вечер, с одной стороны. С другой стороны, и врачи должны входить в положение пациента, ведь он не просто так пришёл поговорить, представить, что у человека проблема, человеку нужно помочь максимально. Вы называли причины, напомните, пожалуйста. Первое — равнодушие, да?

— На первом месте стоит, да, равнодушие, в кавычках — хамство, то есть неумение вежливо общаться. На третьем месте — нежелание доктора входить в индивидуальные обстоятельства.

— То есть нет персонифицированного подхода ― того, за что мы сейчас очень активно боремся, что медицина должна быть персонифицирована. То есть каждому конкретному пациенту мы должны подобрать индивидуальное лечение, несмотря на то, что есть определенный гайдлайн, определенные клинические рекомендации, мы должны учитывать индивидуальные особенности.

— Во всяком случае, со стороны пациента востребовано, чтобы доктор хотя бы вошел в особые обстоятельства пациента, прислушивался к его индивидуальным особенностям, это важно. Сейчас мы находимся в таком периоде жизни, когда мы все себя ощущаем личностями и хотим, чтобы к нам обращались, как к личности. Мы это видим сплошь и рядом ― и в школе, и в образовании. Периодически возникают разговоры, все ли дети должны ходить в форме, или можно ходить как хочешь — это же попытка индивидуализации. В советские времена никого не волновало, все девочки должны ходить в коричневой форме, хотя в старших классах возникал уже протест.

— Я приведу пример, может быть, на грани. Я был в нынешнем году во Франции. По нашим представлениям, когда пациентку подают на гинекологическую операцию, у нее вся растительность должны быть убрана, её наличие считается с точки зрения асептики, антисептики неправильно. Когда мы увидели, что подают пациентку, которая не побрита, я спросил профессора, почему она в таком виде? Он ответил: «Мы не можем ей рекомендовать, потому что это вторжение в ее личное пространство. Да, мы обработаем это место специальными растворами, для того чтобы не повлияло на ход операции, на инфекционные осложнения». Хотя все французы помешаны на асептике и антисептике, но меня так поразило, что да, мы уважаем личное пространство. С точки зрения санэпидрежима, наверное, не очень правильно, но при наличии современных средств для обработки кожи, наверное, можно сделать и пойти в хорошем смысле на поводу у пациента, не принижать его достоинство и так далее.

— В принципе, да, если есть средства сохранить индивидуальное обращение с пациентом, то почему бы нет. Когда невозможно ― наверное, человек тоже способен понять, когда ему объясняют. Все эти моменты я тоже преподаю студентам, и медикам, и психологам, поскольку я клинический психолог. Мы обсуждаем вопросы этики, в том числе внешнего вида, в каком виде надо приходить к пациенту. Наши студенты-психологи иногда ходят с дредами, с длинными волосами, они ходят на практику в самые разные места, в том числе в психиатрическую больницу и в наркологическую больницу. Я говорю: «Тебе нужно установить контакт с пациентом. Если ты приходишь аккуратный, в халате, тебя воспринимают как авторитетное лицо, а если ты приходишь в шортах и с дредами — конечно, минут через 10 ты пациенту объяснишь, что ты доктор. Но ты потратишь время, и нужно ли тебе это? Может быть тебе проще сразу прийти в том виде, в котором тебя ожидают увидеть?»

— В соответствии своему профессиональному образу.

— У меня был случай, когда после такого разговора один лохматый студент на следующее занятие пришел стриженый. Как он сказал, «мне важнее выполнить свою работу правильно, чем самовыражение».

Какие-то моменты мы внутри профессионального сообщества можем обсуждать и вырабатывать свои этические нормы и критерии, и влиять, например, через общественное мнение. Мы говорили о том, что пациенты недовольны хамством врачей, но ведь врачи тоже недовольны хамством пациентов. Что же на первые места при опросах выходит? Мы утратили культуру отношений.

— Культуру общения, культура взаимного уважения. Я сегодня наблюдал достаточно неприятную ситуацию на работе. Пришёл страховой пациент, молодой симпатичный крепкий мужчина, администратор ему дает заполнить договор. Он берет договор и говорит: «Почему я его должен заполнять?», хотя во всех частных медицинских учреждениях заполняют такие договоры. Он его листает, говорит, к какому доктору он записался, у него берут паспорт. Пролистав 2 страницы договора, он забирает свой паспорт, кидает договор и уходит. Доктор вышел, открыл рот — даже не знал, что сказать. Вот что это такое? Причем, человек пришел абсолютно не возбужденный, но такое неуважение к клинике, неуважение к доктору, которого он видит в первый раз.

— Поведение людей — сложная тема, мы иногда даже сами от себя не ожидаем каких-то реакций. Если спросить человека, как бы он действовал, и посмотреть, как он реально будет действовать, может оказаться большая разница. Пациент, patient, ― это страдание, потерпевшая сторона, и трудно сказать, почему такая реакция, не зная человека. Но доктору надо быть готовым к тому, что он столкнется с неадекватными реакциями. У нас клиническая психология, и когда мы преподаем основы медицинской психологии студентам лечебного факультета, мы рассказываем, что человек может быть в стрессе, может быть с психическим расстройством.

— И не всегда можно знать заранее.

— Конечно, с этим можно реально столкнуться. Вопрос: как реагировать? Если человек ушел, то, наверное, доктору надо осознавать: с его стороны были неправильные действия или пациент такой?

— Доктор вышел за пациентом, сказал «здравствуйте», пациент увидел и швырнул договор. Я был свидетелем.

— Скорее всего, здесь доктор вообще ни при чем, а мы в таких ситуациях часто склонны приписывать себе вину. Один из методов профилактики того, что мы называем профессиональным выгоранием...

— Я хотел поговорить об этом с вами, потому что сейчас такая ситуация, когда высокопрофессиональные врачи, к сожалению, не у всех нервы крепкие, уходят из профессии. Причем, уходят не худшие люди. Они каждый день качественно выполняют свою работу, и вдруг в какой-то момент у них что-то щелкает, они говорят: всё, больше не могу, не могу и не хочу. Не каждый раз ко мне приходит квалифицированный специалист в области психологии; может быть, вы дадите советы тем докторам, кто нас сейчас смотрит и уже доведён до предела, может, вы им что-то подскажете? Наша передача поможет им выйти из сложной ситуации, остаться в профессии.

— Это правда сложная ситуация, которая имеет название «эмоциональное выгорание», по-английски burnout, именно выгорание. На такое явление обратил внимание американский психиатр, что так происходит именно с хорошими специалистами. Он, как психиатр, обратил внимание на специалистов психиатрии и наркологии, что мотивированные, хорошие специалисты могут внезапно потерять интерес к своей профессии. В настоящий момент появился термин «синдром эмоционального выгорания». Это не заболевание, в международной классификации болезней он не входит в раздел болезней, а входит в раздел «Иные причины, с которыми обращаются люди в медицинские учреждения», и рассматривается как истощение.

Люди определенных специальностей постоянно обмениваются эмоциями, а наша эмоциональная сфера такова, что мы заражаемся чужими эмоциями. Когда вокруг нас очень много негативных эмоций, они на нас тоже действуют. Этот феномен состоит из трех компонентов, сейчас принята трехфакторная модель. Первое ― собственно эмоциональное истощение, то есть, постоянно тратя свою эмоциональную энергию, мы наконец в какой-то момент её истощаем. Второй фактор — деперсонализация, то есть утрата личностного отношения к тому, что я делаю, то есть мне становится все равно. Я уже не борюсь за каждого пациента, есть известное возражение: вас много, а я одна. Третье — уже, собственно, утрата профессиональных навыков, редукция профессиональных навыков, потому что первые два фактора приводят к тому, что увеличивается количество ошибок. Срабатывают все 3 фактора, в какой-то момент начинается с истощения, но потом они начинают действовать циклично — одно влечет за собой другое. Врачам нужно об этом знать, и самое действенное ― конечно, профилактика, как всегда в медицине.

— Недавно вы стали членом национальной Ассоциации заслуженных врачей России, достаточно авторитетная структура. Как эта структура может помочь вернуться врачам? Может быть, есть рекомендации или проекты, можете в двух словах рассказать?

— Я пришла в ассоциацию, меня год назад пригласили участвовать в стратегической сессии, которая называлась «Медицина народного доверия». Они организовывали несколько стратегических сессий, мне предложили придумать название для одной сессии. Я тогда назвала «Имплементация психологии в медицине», потому что я вижу, что медицине сейчас без психологии очень тяжело. Ассоциация поддержала сессию. На сессию мы собрали большое профессиональное психологическое сообщество, и хорошо уже было то, что специалисты, психологи, работающие в разных отраслях медицины, в той сессии объединились и выработали некий образ будущего для медицины, который мы условно назвали «Медицина с человеческим лицом», индивидуализированная медицина.

— Персонифицированная, ещё раз повторюсь.

— Да, и там же, в рамках той стратегической сессии были направления, связанные с бережливой поликлиникой и наставничеством. Это все тоже деятельность ассоциации, чтобы врачи и пациенты столкнулись лицом к лицу как личности.

— В хорошем смысле, чтобы они друг другу помогали. Врачи помогали решать тяжелые проблемы со здоровьем, а пациенты поддерживали врачей, не обижались на них.

— Благодаря этой деятельности образуется диалог между врачами и пациентами, мы же все представители одного сообщества.

— Конечно, конечно, мы должны любить друг друга, уважительно друг к другу относиться.

Татьяна, я вам очень признателен за то, что вы нашли время в своем напряженном графике, хочу поблагодарить вас. Нашим телезрителям я хочу пожелать здоровья, успехов.

— Я присоединяюсь к вашим пожеланиям.

Источник: https://doctor.ru/view/63922/

Фото: страница Татьяны Бузиной ВКонтакте