Психиатрия и наркология: единство и борьба противоположностей

Более чем 40-летняя история современной отечественной наркологии всегда сопровождалась её неизменным сопоставлением и даже противостоянием с психиатрией. Это связано не только с тем, что психиатрия является родоначальной клинической дисциплиной и специальностью, из которой когда-то выделилась наркология, но и с тем, что с момента их разделения так и не были решены многие вопросы разграничения их профессиональных компетенций и связанные с этим организационно-правовые вопросы. Это порождает много дискуссионных методологических вопросов, в связи с чем до сих пор на разных уровнях обсуждается вопрос о целесообразности выделения наркологии в отдельную клиническую специальность и в самостоятельную медицинскую службу.

Основными аргументами оппонентов выделения самостоятельной наркологической службы и специальности «наркология» являются следующие: 1) практически нигде в мире наркология не выделена в самостоятельную клиническую дисциплину, специальность и медицинскую службу; 2) в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) наркологические расстройства включены в класс F00–F99 «Психические расстройства и расстройства поведения» и по аналогии с другими психическими заболеваниями только выделены в отдельный блок F10–F19 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ», состоящий, в свою очередь, из 11 уточняющих диагностических рубрик; 3) наркологическая помощь наряду с психиатрической организуется в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации (РФ) от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (далее — Федеральный закон №3185-1-ФЗ).

История организации наркологической службы

История наркологии как отдельной клинической дисциплины и специальности началась в 1975 г., когда на коллегии Министерства здравоохранения СССР было принято решение о создании новой самостоятельной медицинской службы, к компетенции которой были отнесены проблемы алкоголизма, наркомании и токсикомании. До этого лечение пациентов с психическими поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (далее — наркологические расстройства) осуществляли врачи-психиатры в психиатрических медицинских организациях. Новая служба была названа наркологической по сложившейся к тому времени традиции называть таким образом учреждения, которые занимаются проблемами наркомании и алкоголизма. В феврале-марте 1976 г. в соответствии с Положением об общественном наркологическом посте, утверждённым заместителем министра здравоохранения СССР А.Г. Сафоновым 14 июня 1978 г. и одобренным Советом общественных инспекторов по борьбе с алкоголизмом при Управлении по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники Минздрава СССР, были организованы наркологические диспансеры, и приказом министра здравоохранения СССР от 18 марта 1976 г. №270 были утверждены штатные нормативы медицинского и фармацевтического персонала наркологических диспансеров, введены должности участкового психиатра-нарколога, фельдшера-нарколога, была организована аттестация по специальности «врач-нарколог» [1]. С тех пор наркологические диспансеры стали важнейшим звеном в структуре наркологической службы [2].

В отличие от всех других специализированных диспансеров, в том числе психоневрологических, наркологическим диспансерам приказом Минздрава СССР от 14 августа 1985 г. №1078 «Об утверждении положения о наркологическом диспансере» было предписано организационно приблизить свои подразделения к населению, развернув их при поликлиниках, а также при медсанчастях и в помещениях на территории промышленных и сельскохозяйственных предприятий. Также с целью максимального приближения специализированной медицинской помощи пациентам с наркологическими расстройствами (далее — наркологическая помощь) к населению и широкого вовлечения общественности в профилактику немедицинского потребления алкоголя и иных психоактивных веществ (ПАВ) с 1978 г. как один из элементов наркологической службы были организованы общественные наркологические посты [3].

В 1985 г. в соответствии с Постановлением Совета министров СССР №410 «О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма, искоренению самогоноварения» приказом Министерства здравоохранения СССР №1020 на базе Всесоюзного научно-исследовательского института общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава СССР был организован Всесоюзный научно-исследовательский центр по медико-биологическим проблемам профилактики пьянства и алкоголизма, который с 2016 г. именуется как Национальный научный центр наркологии в структуре ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России. В 1985 г. появилась новая научная специальность «наркология».

Правовое регулирование организации психиатрической и наркологической помощи

Организационно-правовые основы оказания медицинской помощи по всем её профилям в РФ регулируются соответствующими статьями Конституции РФ, федеральными законами, нормативными правовыми актами органов исполнительной власти (постановления Правительства РФ, приказы министерств и ведомств), законами и нормативными правовыми актами органов исполнительной власти субъектов РФ.

Базовым законодательным актом в сфере организации медицинской помощи является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон №323-ФЗ), в котором определены основные принципы охраны здоровья граждан и организации медицинской помощи, а также права и свободы граждан при её оказании. При этом допускается, что для регулирования специфических отношений, возникающих при оказании отдельных видов медицинской помощи, они могут регулироваться специальными законодательными актами. Это в первую очередь касается социально значимых заболеваний, к перечню которых наряду со многими другими заболеваниями, согласно Постановлению Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. №715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих», отнесены «психические расстройства и расстройства поведения». В соответствии с этим специальное правовое регулирование системы оказания психиатрической помощи реализуется посредством Федерального закона №3185-1-ФЗ, которым регулируются порядок, формы и виды оказания психиатрической помощи лицам с психическими расстройствами.

Наркологические расстройства как один из блоков класса «Психические расстройства и расстройства поведения» в МКБ-10 также логично отнести к социально значимым заболеваниям, требующим специального правового регулирования.

Установление специального правового регулирования системы оказания наркологической помощи чрезвычайно актуально и определяется следующими обстоятельствами.

1. При оказании наркологической помощи возникает специфический характер правоотношений, что связано с высокой криминальной активностью данных пациентов и с наблюдающимися у них специфическими психическими расстройствами (например, феноменом анозогнозии), которые влияют на способность этих лиц критично относиться к имеющемуся у них наркологическому расстройству, его медицинским и социальным последствиям и осознанно принимать решение о необходимости медицинского вмешательства.

2. В современных социально-экономических условиях оказание медицинских услуг и особенно специализированной наркологической помощи стало рынком огромного объёма коммерческих услуг, которые оказываются медицинскими организациями различной организационно-правовой формы (государственные, муниципальные, коммерческие, некоммерческие общественные, конфессиональные) и частнопрактикующими врачами, а потребители этих услуг (пациенты государственной наркологической службы, частных наркологических организаций и частнопрактикующих врачей, участники реабилитационных программ в государственных и негосударственных организациях социальной реабилитации) находятся в неравных финансовых и правовых условиях [4].

3. Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжёлых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда», наличие клинического диагноза наркологического расстройства существенно ограничивает права гражданина на профессии и виды деятельности, связанные с источником повышенной опасности, однако в соответствии с ч. 3 ст. 55 Конституции РФ права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены только федеральным законом.

4. При оказании медицинской наркологической помощи затрагивается право пациентов на сохранение врачебной тайны, что нередко критикуется, игнорируется или даже открыто отвергается некоторыми представителями федеральных и региональных органов исполнительной власти (например, некоторые представители силовых ведомств пытаются получить доступ к информации обо всех лицах с наркологическими расстройствами, которые находятся под диспансерным наблюдением врача – психиатра-нарколога) [5, 6].

5. Возможность госпитализации лиц с наркологическими расстройствами, которые по своему психическому состоянию не могут дать добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе тяжёлое психическое расстройство у лиц в состоянии психоза или тяжёлой степени опьянения ПАВ), регулируется ст. 20 Федерального закона №323-ФЗ, однако порядок недобровольной госпитализации данной категории пациентов законодательно не урегулирован, и до сих пор дискутируется вопрос, можно ли применять к ним порядок недобровольной госпитализации, сформированный Федеральным законом №3185-1-ФЗ.

Специального правового регулирования требуют и так называемые специальные случаи оказания наркологической помощи, к которым относятся медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), оказание наркологической помощи осуждённым и несовершеннолетним, обязательное и принудительное лечение лиц с наркологическими расстройствами, оказание медицинской помощи на анонимной и конфиденциальной основе, а также регулирование системы диспансерного наблюдения (и его прекращение) за лицами с наркологическими расстройствами. Оказание перечисленных форм и видов наркологической помощи неизбежно затрагивает права и свободы граждан и порождает специфические проблемы правового регулирования.

Единственным федеральным законом, в котором сделана попытка регулирования правовых отношений при оказании наркологической помощи, является Федеральный закон от 8 января 1998 г. «О наркотических средствах и психотропных веществах» (далее — Федеральный закон №3-ФЗ). Однако данный закон не только не создаёт законодательной базы для урегулирования специфических правоотношений при оказании наркологической помощи, но в ст. 54 прямо утверждает, что «больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством РФ об охране здоровья граждан». Тем самым данный закон распространяет на процесс оказания наркологической помощи больным наркоманией общие нормы и исключает возможность установления специального правового регулирования.

К существенным недостаткам Федерального закона №3-ФЗ относится то, что он оставляет вне правового регулирования оказание медицинской помощи лицам с наиболее распространёнными видами наркологических расстройств — алкоголизмом и токсикоманией, а также лицам, допускающим немедицинское употребление ПАВ, но не страдающим наркоманий (эпизодическое и пагубное употребление). Кроме того, его нормы, относящиеся к регулированию системы оказания наркологической помощи, носят бланкетный (отсылочный) характер и в ряде случаев противоречат иным законодательным актам:

1. в ст. 56 закона говорится, что порядок диспансерного наблюдения и учёта больных наркоманией устанавливается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, что противоречит ч. 3 ст. 55 Конституции РФ, согласно которой вопросы, затрагивающие гражданские права и свободы, регулируются федеральным законом;
2. согласно п. 3 ст. 54 закона «на больных наркоманией, находящихся под диспансерным наблюдением и продолжающих потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющихся от лечения… по решению суда может быть возложена обязанность пройти лечение от наркомании…», но это противоречит п. 2.1 ст. 4.1 Кодекса РФ об административных правонарушениях, согласно которому «обязанность пройти… лечение от наркомании…» суд может возложить только в рамках административного судопроизводства «при назначении административного наказания за совершение административных правонарушений в области законодательства о наркотических средствах, психотропных веществах и об их прекурсорах».

Многие понятия Федерального закона №3-ФЗ, относящиеся к регулированию медицинской помощи больным наркоманией, сформулированы нечётко, что неизбежно затрудняет их применение.

1. Согласно ч. 2 ст. 55 закона, «лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения», а, согласно ч. 1 той же статьи, «профилактика и диагностика наркомании, медицинская реабилитация больных наркоманией осуществляются в медицинских организациях» любой формы собственности. Однако в соответствии с ч. 2 ст. 40 Федерального закона №323-ФЗ «медицинская реабилитация… включает комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов». Такая нечёткость или даже противоречивость формулировок приводит к тому, что в нарушение данной нормы закона, но практически на законных основаниях лечением больных наркоманией занимаются большинство негосударственных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей.

2. В ч. 1 ст. 54 закона утверждается, что «государство гарантирует больным наркоманией… социальную реабилитацию», однако не указано, в какой форме, в каком порядке и какими организационными структурами данная «гарантия» государством обеспечивается. В настоящее время на государственном уровне не организована социальная реабилитация больных наркоманией, поэтому данная норма закона оказалась «спящей».

За более чем 40-летнюю историю существования наркологической службы и наркологии как клинической специальности было предпринято несколько попыток организации специального правового регулирования организации наркологической помощи путём разработки специального закона РФ, который бы регулировал все организационно-правовые и методические вопросы специализированной медицинской помощи лицам с наркологическими расстройствами. Несмотря на несколько предложенных вариантов данного закона, в силу разных причин он так и не был принят. Более того, на компетентном уровне до сих пор не принято решение о том, относится или нет Федеральный закон №3185-1ФЗ к пациентам с наркологическими расстройствами и к системе оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология». В реальной клинической наркологической практике это создаёт ситуацию волюнтаризма при решении многих правовых и организационных вопросов оказания наркологической помощи [4].

Дискуссионные аспекты организационной и методологической самостоятельности клинической специальности «психиатрия-наркология» и наркологической службы

Включение в МКБ-10 в класс F00–F99 «Психические расстройства и расстройства поведения» блока «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ» создаёт смешение функциональных компетенций врача-психиатра и врача-психиатра-нарколога. Некоторую определённость по данному вопросу даёт приказ Минздрава России от 30 декабря 2015 г. №1034н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “психиатрия-наркология” и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ», согласно п. 12 которого «первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым)…». Однако данная правовая норма нередко нарушается врачами-психиатрами и врачами – судебно-психиатрическими экспертами, которые в силу сложившейся почти 40-летней традиции и со ссылкой на МКБ-10 позволяют себе диагностировать и (или) даже лечить пациентов с наркологическими расстройствами.

Отсутствие единых взглядов на профессиональные компетенции врачей, оказывающих специализированную медицинскую помощь пациентам с наркологическими расстройствами, не могло не отразиться на квалификационном статусе врача-психиатра-нарколога, который за свою 40-летнюю историю несколько раз менялся от самостоятельной клинической специальности к субспециальности при базовой специальности «психиатрия». Последние годы наркология сохраняет самостоятельность своей клинической специальности, однако отказ от её первоначального обозначения как «наркология» к современному обозначению как «психиатрия-наркология» всё же подчёркивает её дочерний от психиатрии статус. Об этом же свидетельствует проект приказа Минздрава России «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование», подготовленный Минздравом России 26 февраля 2019 г., в соответствии с которым выделяются три категории специальностей высшего медицинского и фармацевтического образования:

1. основные (специалитет);
2. базовые, для осуществления профессиональной деятельности по которым требуется обучение в ординатуре;
3. требующие специализированной подготовки (ординатура с сокращённым сроком на основе базовой специальности либо обучение по дополнительным программам профпереподготовки при наличии стажа работы по базовой специальности).

По мнению разработчиков данного проекта приказа, такая градация позволит специалистам менять специальность в соответствии со своими предпочтениями и в сокращённые сроки получать право замещать должности медицинских и фармацевтических работников в ситуациях кадрового дефицита. В соответствии с данным проектом приказа психиатрия отнесена к базовым специальностям, а психиатрия-наркология — к специальностям третьего уровня, требующим специализированной подготовки (ординатура с сокращённым сроком на основе базовой специальности). Таким образом, специальность «психиатрия-наркология» хотя и сохраняет свой самостоятельный статус, всё же приобретает дочерний характер от базовой специальности «психиатрия».

Отсутствует постоянство мнений и по поводу требований к образованию врача, занятого в оказании медицинской помощи пациентам с наркологическими расстройствами. В разные годы для врачей данной специальности / субспециальности были организованы либо самостоятельные образовательные программы, либо специализированные курсы на базе базовой специальности «психиатрия».

В связи с таким широким разбросом представлений о требованиях к квалификации и профессиональной компетенции специалиста, занимающегося лечением пациентов с наркологическими расстройствами, до сих пор различные субъекты РФ по-разному решают вопросы организации психиатрической и наркологической помощи. Несмотря на то, что в большинстве субъектов РФ выделена самостоятельная наркологическая служба, в 12 субъектах РФ наркологическая служба объединена с психиатрической и осуществляется в психиатрических организациях, в составе которых выделяются наркологические амбулаторные и стационарные подразделения. Такая ситуация сложилась в небольших регионах с низкой плотностью населения (Республика Алтай, Республика Ингушетия, Ненецкий, Ханты-Мансийский, Ямало-Ненецкий, Чукотский автономные округа, Еврейская автономная область, Архангельская область), а также в некоторых крупных регионах, в которых традиционно наркологическая служба функционировала в рамках психиатрической (Иркутская, Тамбовская, Саратовская области, г. Севастополь). В Хабаровском крае, хотя и заявлено о функционировании самостоятельной наркологической службы, наркологический диспансер организован только в Комсомольске-на-Амуре. Во всех остальных регионах наркологическая помощь в стационарных условиях оказывается в психоневрологических больницах и психоневрологических диспансерах, а координацию и организационно-методическое руководство психиатрической и наркологической помощью населению края осуществляет КГБУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края и его главный врач, который одновременно является и главным внештатным психиатром и главным внештатным специалистом психиатром-наркологом Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Обоснованность выделения клинической специальности «психиатрия-наркология» и организации самостоятельной наркологической службы

Основными аргументами сторонников самостоятельности наркологической службы являются широкий диапазон компетенций врача-психиатра-нарколога и особая специфика системы оказания наркологической помощи и организации наркологической службы. В отличие от всех других медицинских дисциплин, в том числе психиатрии, которые основной акцент в терапии пациентов делают на лечении и реже — на медицинской реабилитации и профилактике, в наркологии медикаментозная терапия имеет больше симптоматическое значение, а основная терапевтическая роль возложена на медицинскую и социальную реабилитацию и на все формы профилактики немедицинского потребления ПАВ и наркологических расстройств.

Если во всех медицинских специальностях, в том числе в психиатрии, профилактика осуществляется в двух организационных формах (первичной, ориентированной на предотвращение развития болезни, и вторичной, направленной на лечение болезней и на профилактику их рецидивов), то в наркологии, в соответствии с биопсихосоциодуховной концепцией наркологических заболеваний [7; 8], в РФ организована трёхуровневая система комплексной профилактики немедицинского потребления ПАВ, которая представляет собой диалектическое единство и взаимодействие трёх форм профилактики: 1) первичной, или универсальной, ориентированной на население в целом; 2) вторичной, или селективной, ориентированной на раннее выявление и терапию лиц с риском немедицинского потребления ПАВ; 3) третичной, или индикативной, ориентированной на терапию лиц с наркологическими расстройствами и на профилактику рецидивов наркологических заболеваний. В рамках данной системы в стране выстроена трёхуровневая система комплексной профилактики и комплексного лечебно-реабилитационного процесса, при всех наркологических диспансерах организованы отделения (кабинеты) медицинской профилактики, организована многоуровневая система раннего выявления лиц с немедицинским потреблением ПАВ и (или) страдающих наркологическими расстройствами.

Организованная в стране трёхуровневая система комплексной профилактики немедицинского потребления ПАВ более чем любая другая система оказания медицинской помощи, в том числе психиатрическая служба, вписывается в разработанную Минздравом России концепцию глобального профилактического пространства, поскольку эффективность наркологической службы во многом зависит от эффективности её межведомственного взаимодействия.

Более того, выстроенная трёхуровневая система комплексной профилактики наркологических расстройств полностью соответствует современной биопсихосоциодуховной патогенетической модели наркологических расстройств [7; 8], а также концепции глобального профилактического пространства и современным представлениям Всемирной организации здравоохранения о неинфекционных заболеваниях, к которым относятся наркологические расстройства.

Особая структура лечебно-профилактического процесса требует от врача-психиатра-нарколога владения широким кругом профессиональных компетенций: от навыков медикаментозной, в том числе ургентной, терапии до психотерапевтических и психокоррекционных навыков, навыков формирования здорового образа жизни и иммунитета к употреблению ПАВ, владения технологиями раннего выявления потребителей ПАВ, мотивационными и реабилитационными технологиями, умения работы с лицами из группы риска и созависимыми лицами. Врач-психиатр-нарколог должен обладать особым терапевтическим складом ума, ориентированным на выздоровление пациента посредством использования различных технологий, среди которых основной акцент должен быть сделан на психотерапевтических и психокоррекционных вмешательствах, на формировании экологичной среды обитания и на формировании у пациента навыков здорового образа жизни, иммунитета к употреблению ПАВ. Одновременно врач-психиатр-нарколог должен уметь выстраивать межведомственное взаимодействие и принимать активное участие в организации в субъекте РФ глобального профилактического пространства.

Заключение

Более чем 40-летняя история наркологической службы доказала методологическую обоснованность её организационной самостоятельности не только в системе организации медицинской помощи в РФ, но и в сфере глобального профилактического пространства. Это связано с особенной специфичностью её организационной структуры, универсальным характером профилактических мероприятий, ориентированных на общество в целом, широким диапазоном профессиональных компетенций врача, занятого в оказании специализированной помощи лицам с наркологическими расстройствами. Специфические особенности лиц с наркологическими расстройствами, специфический характер отношений, возникающих при оказании наркологической помощи, наличие специальных случаев оказания наркологической помощи неизбежно затрагивают права и свободы граждан, порождают специфические проблемы правового регулирования, что актуализирует необходимость разработки специального закона, который бы регулировал все организационно-правовые и методические вопросы специализированной медицинской помощи лицам с наркологическими расстройствами, в том числе разделение профессиональных компетенций между психиатрией и наркологией (или психиатрией-наркологией).

Литература

1. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология: Учебное пособие. М.: Медицина, 1987. 336 с.
2. Вопросы клиники, диагностики и профилактики алкоголизма и наркомании // Материалы IV Всесоюзной наркологической конференции (г. Кривой Рог, 21–22 мая 1982 г.). М., 1983. С. 3–6, 14–19, 41–44, 120–123.
3. Энтин Г.М. Лечение алкоголизма и организация наркологической помощи. М.: Медицина, 1979. 288 с.
4. Клименко Т.В., Козлов А.А. Современное состояние, достижения, проблемные аспекты и перспективы развития системы оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» // Вопросы наркологии. 2018. № 9. С. 5–17.
5. Клименко Т.В., Гусева О.И., Козлов А.А. Этические, деонтологические и правовые аспекты охраны врачебной тайны в психиатрии наркологии // Российский психиатрический журнал. 2016. № 5. С. 4–8.
6. Клименко Т.В., Козлов А.А. Пределы допустимости раскрытия врачебной тайны в аспекте последних законодательных актов // Вопросы наркологии. 2016. № 7–8. С. 7–16.
7. Сидоров П.И. Наркологическая превентология. М.: Гениус, 2005. 796 с.
8. Сидоров П.И., Цыганок Т.В., Шелыгин К.В., Синицкий В.В. Саногенетическая терапия зависимого поведения // Наркология. 2008. № 1. С. 13–21.

Источник: Кекелидзе З.И., Клименко Т.В., Козлов А.А. Психиатрия и наркология: единство и борьба противоположностей // Российский психиатрический журнал. 2020. № 2. С. 32–38. DOI: 10.24411/1560-957X-2020-10204