Общие вопросы терапии психосоматических пациентов

Предлагаем вниманию читателей фрагмент «Общие вопросы терапии психосоматических пациентов» учебного пособия «Психосоматика» профессора кафедры социальной и клинической психологии факультета управления и социальных технологий Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова Г.Г. Вербиной.

Прежде чем перейти к рассмотрению общих вопросов терапии психосоматических пациентов, требуется остановиться на определении термина «психотерапия». В исследованиях А.С. Татровой отмечается, что под психотерапией, прежде всего, следует понимать коммуникацию невербального и вербального характера с больным с целью оказания эффективного воздействия на его психическое и болезненно соматическое состояние [31, c. 284].

В то же время в учебнике М. Рада, П. Кристиана и В. Бройтигама указывается, что психотерапия выступает обучающе-коррекционным методом лечения психических заболеваний [7].

В психологической науке при рассмотрении психосоматических заболеваний некоторые исследователи довольно часто уделяют внимание основным источникам таких заболеваний. Так, в работе А. Радченко выделяются следующие источники.

1. Опыт травматического или болезненного характера в прошлом индивида. Как правило, к такому источнику психосоматических заболеваний могут быть отнесены травмы из раннего детства субъекта. Стоит при этом отметить, что данная причина формирования психосоматических заболеваний у индивида считается наиболее серьезной.

2. Самонаказание, совершаемое индивидом за проступки. В данном случае в качестве примера можно рассмотреть ситуацию, при которой родители внушают ребенку делать лишь то, что, по их мнению, считается наиболее важным. С воспитательной точки зрения, при совершении «своего поступка», отличного от «правильных» поведенческих норм, субъект начинает испытывать чувство вины. Среди многих заболеваний психосоматического характера данная причина является одной из наиболее популярных.

3. Стремление индивида быть похожим на идеализированный образ, т.е. идентификация. В таких условиях постоянного отстранения от своего «Я» и попытки имитации других лиц у человека формируются определенные ощущения дискомфорта и страдания, которые и приводят к заболеваниям психосоматического характера.

4. Органическая речь и ее элементы. Как известно, у психосоматических больных может сформироваться заболевание в результате воплощения фразы в физическом плане. К примеру, может сформироваться реальный симптом умственных или сердечных заболеваний в результате воплощения фраз: «С ума схожу от этого», «Сердце болит из-за него».

5. Эффект внушения третьими лицами. Как известно, если с раннего детства ребенку закладывать определенные установки, то он перенесет их и во взрослую жизнь. К примеру, если родители будут постоянно повторять, что ребенок «жадина», то, став взрослым, он данное качество также будет демонстрировать.

6. Условная выгода или мотивация. Как следует отметить, данный источник психосоматических заболеваний является достаточно серьезным. Это прежде всего обусловлено тем, что довольно часто симптом несет для пациента определенную выгоду условного характера. В качестве примера можно привести симптом мигрени, при избавлении от которого индивиду придется увидеть и решить проблемы, находящиеся вокруг него.

7. Конфликт внутреннего характера, когда в индивиде осуществляет противоборство бессознательное и сознательное. В данном случае можно упомянуть пример переедания. Так, две разные модели поведения формируются в структуре личности при переедании. Если первая личностная структура говорит: «Прекрати есть», то вторая утверждает, что еда — способ утешения. В результате такого противоборства двух структур одной личности попеременно доминируют. В этом случае основной психотерапевтической задачей выступает их «примирение» [22].

В современных условиях можно выделить также такую причину формирования заболеваний психосоматического характера, как алекситимия, т.е. затруднение в описании собственного состояния. Невротические личности, как свидетельствует практика, наиболее часто становятся пациентами психотерапевтов. Если невротические личности могут с легкостью описать собственное внутреннее состояние, переживания, страхи и чувства, то психосоматические пациенты обеднены способностью такого ясного выражения. Кроме бедности словесного запаса для описания собственных состояний, они также не могут свои чувства и переживания дифференцировать. Это довольно часто обусловлено существующими у таких индивидов с раннего детства запретами на выражение чувств. Им свойственно ригидное следование правилам и нормам социальной жизни, а психосоматические расстройства выступают попыткой интеграции с человеческой душой.

Большинство людей при плохо выстроенных взаимоотношениях, прежде всего, стремятся к их прекращению. Что же касается психосоматических пациентов, то такие отношения они могут терпеть достаточно долгий временной период, что обусловлено подавлением в структуре эмоций злобы, агрессивности и враждебности. Как отмечается в трудах Р. Кочюнаса, лишь психотерапевт может с легкостью определить страдание таких индивидов, несмотря на кажущуюся внешнюю «нормальность» [14].

Таким образом, одной из наиболее важных задач психотерапевта при работе с психосоматическими больными считается помощь в определении скрытой озлобленности, а также установлении ее связи с симптомами соматического характера.

В сфере консультирования психосоматических пациентов еще одной проблемой для психотерапевта считается неспособность индивида вербализовать собственные переживания внутреннего характера, т.е. эмоциональная безграмотность. Именно поэтому психотерапевту требуется применять соответствующие техники, которые направлены на поддержку, а не конфронтацию. Для подготовки пациента к вербализации переживаний внутреннего характера психотерапевт должен использовать примеры анализа эмоциональных ситуаций, фантазий и так далее. Невзирая на то, что такие приемы не всегда дают необходимый эффект, они позволяют пациенту осознать и вербализовать собственные эмоциональные проблемы.

Исходя из выдвинутых идей, можно предположить, что специфической особенностью психосоматических заболеваний считается то, что для пациента остается скрытым, что основной причиной его заболевания выступает душевное неблагополучие. Именно поэтому психотерапевты должны вырабатывать и апробировать особый подход для лечения таких пациентов.

В современной медицинской практике в настоящее время требование личностного учета пациента стало общепризнанным постулатом. Однако в клинической практике пока не наблюдается его использование, так как он остается лишь теоретическим признанием. В то же время А. Мацанов предлагал классифицировать психосоматических пациентов для выработки соответствующих психотерапевтических тактик.

1. Психоастенический склад пациента. Такие больные, по сути, имеют множественные сомнения, неловки и мрачны. У таких индивидов проявляется повышенный уровень страхов, преувеличение неудач, отсутствие перспектив. Таких пациентов успокаивают ненадолго дружеский тон бесед, ободрение, так как довольно быстро возникают новые переживания и сомнения.

2. Астенические пациенты, которые обладают такими качествами, как честолюбие, обидчивость, робость, застенчивость. Такие пациенты воспринимают собственное психосоматическое заболевание как судьбу, слушают назначения врача. Стоит отметить, что такие пациенты успокаиваются от доверительной и доброжелательной беседы.

3. Ювенильный склад пациентов. Такие больные, прежде всего, внушаемы и возбудимы, имеют склонность к преувеличению собственных переживаний. Кроме того, у таких пациентов наблюдается собственное представление о болезни. Однако внимание таких больных нестойкое, легко переключаемое. Доброжелательность и спокойствие врача легко успокаивает таких пациентов.

4. Эпитимные пациенты. Для таких больных характерна раздражительность и угрюмость. В процессе лечения такие пациенты требуют четкой формулировки диагноза, перспектив лечения. Психотерапевту требуется беседовать с такими пациентами уверенно и четко, показывая рентгенограммы и анализы. Весьма убедительно на таких больных действуют медицинские термины, характеризующиеся оптимистичностью.

5. Циклотимные пациенты достаточно доброжелательны, коммуникабельны и оптимистичны. Такие пациенты довольно часто преуменьшают серьезность собственного заболевания, что обусловлено любовью к жизни и верой в перспективы лечения [19].

В современное время в лечении больных психосоматическими заболеваниями применяются все известные подходы психотерапевтического характера. Однако при выборе конкретного метода требуется принимать во внимание совокупность следующих основных факторов:

• компетенция психотерапевта;
• время, которое планируется потратить на психотерапию;
• личностные особенности пациента;
• клиническая картина заболевания.

В современной психосоматической медицине можно выделить несколько методов. Так, Н.А. Русина в собственных исследованиях выделяла следующие основные методы.

1. Методы, направленные на модификацию у пациентов их симптомов и поведения. В первую очередь, в эту совокупность методов можно включить:

• когнитивно-поведенческую психотерапию;
• гипнотерапию;
• иные методы суггестивного и аутосуггестивного характера.

2. Психологические глубинные методы, направленные на раскрытие у больных конфликта психологического характера, который порождает основные симптомы психосоматического характера. В данную группу методов могут быть включены следующие методы:

• экзистенциально-гуманистические методы (психодрама, гештальт-терапия и прочие);
• разные направления психодинамической психотерапии;
• психоанализ.

Использование данной категории методов возможно лишь при наличии достаточного времени для проведения психотерапевтического курса, а также при наличии у пациента способности к саморефлексии. Формы терапии могут быть и групповыми, и индивидуальными [24, c. 480].

Следует при этом отметить, что в практической психосоматической медицине довольно часто встречается комбинирование рассмотренных методов.

В современных исследованиях также указывается на широкое применение разных видов полувербальной и невербальной психотерапии при лечении психосоматических заболеваний. Среди таких методов, прежде всего, можно выделить следующие методы:

• символдрама;
• танцевальная терапия;
• упражнения по мышечной релаксации;
• телесно-ориентированная терапия;
• музыкальная терапия;
• дыхательная гимнастика [10, c. 133].

Коррекция нарушений психосоматического характера в рамках психологической работы может быть представлена в виде следующих ступеней (рис. 2).

Для использования всех приемов борьбы с алекситимией у пациентов требуется релаксация, которая выступает основой психокоррекционной работы. Именно поэтому требуется фиксировать на сиюминутных переживаниях все внимание пациента с психосоматическими заболеваниями. Необходимо использовать совокупность приемов и методик психопантомимического и психогимнастического характера для опоры пациентов на невербальные коммуникативные способы. Такие приемы и методы, как следует подчеркнуть, способствуют спонтанному выражению основных эмоций на невербальном уровне, а также снятию у пациентов напряжения.

Именно поэтому использование таких приемов и методик приводит к тому, что у пациентов формируются основы для тренинга распознавания эмоциональных состояний в будущем, а также осуществления их вербализации. В результате того, что пациенты погружаются в собственные эмоции, у них происходит развитие внутреннего диалога. В этом контексте также могут использоваться разнообразные приемы, в том числе, приемы из гештальт-терапии.

1. Психокоррекционная работа. В данном случае на первоначальном этапе психотерапевту следует выяснить образное представление пациента о болезни и симптомах, после установить образное представление пациента о результатах терапии. После установления данных фактов психотерапевт должен выяснить у пациента основные факторы, которые делают исчезновение симптомов болезни нежелательными, т.е. проводится проверка причины условной желательности или мотивации психосоматического заболевания. Затем разрабатываются конкретные шаги к процессу выздоровления, пациента обучают релаксации и устанавливают обратную связь для контроля.

2. Установление психологического контракта. В данном случае требуется выяснение представлений и концепции пациента относительно его психосоматического заболевания. В форме рациональной психотерапии первоначально с пациентами осуществляется беседа о сущности лечения и основных факторах психологического характера в риске психосоматических заболеваний. Затем психотерапевт должен установить контракт психологического характера с пациентом, т.е. установить его цели и обсудить вопросы, связанные с заболеванием.

Таким образом, при проведении психотерапевтической работы с психосоматическими больными требуется руководствоваться принципом плюрализма методов, ориентированных на пациентов. Следует осуществлять выбор лишь тех возможностей терапии, которые соответствуют структуре личности пациента и возможностям психотерапевта.

Источник: Вербина Г.Г. Психосоматика: учебное пособие. Казань: Бук, 2021. С. 27–34.