Суицидальные риски женщин во время беременности и после родов

Перинатальный период включает в себя беременность, роды и первый год жизни ребенка и считается критическим, потенциально травматичным, требующим активации адаптационных механизмов женщины к физиологическим и социально-психологическим изменениям. По многочисленным данным отечественных и зарубежных исследований, переживаемые стрессы во время беременности могут иметь как негативные последствия для протекания беременности, родов, так и долгосрочные неблагоприятные эффекты для потомства. У женщин с высоким уровнем тревоги и депрессивными переживаниями во время беременности чаще встречаются осложненное течение беременности, преждевременные и/или осложненные роды, низкий вес ребенка при рождении. Эмоциональное состояние женщины во время беременности и после родов сказывается на темпераментных особенностях и эмоциональном состоянии ребенка, его психомоторном и когнитивном развитии; на возникновении эмоциональных и поведенческих проблем у детей в раннем и дошкольном возрасте, развитии отношений привязанности в диаде «мать — дитя» [3; 6; 7]. Наиболее трагичными последствиями нарушений эмоционального состояния женщины является суицид матери или расширенный суицид со смертью и матери, и ребенка.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно совершается около 800 000 самоубийств [29]. Несмотря на то, что распространенность самоубийств среди женщин в перинатальный период ниже, чем в общей популяции, исследования показывают, что оно совершается более насильственными методами [14; 23], что указывает на высокий умысел и высокую вероятность смерти от самоубийства. Khalifeh H. и др. [17] сообщили, что из числа самоубийств среди женщин, обращавшихся в психиатрические службы, от 2 до 4% приходилось на женщин в перинатальном периоде. Некоторые исследования указывают на частоту самоубийств и суицидальных попыток у 4–15% среди женщин в этот период [24], в то время как другие сообщают даже о 30% в западных странах [16]. Bright A. и др. показали, что, по результатам конфиденциальных расследований материнской смертности и заболеваемости в Великобритании и Ирландии за 2014–2018 годы, самоубийство матери является ведущей причиной ее смерти в течение до одного года после рождения ребенка [12]. Все эти данные свидетельствуют о существовании серьезной проблемы общественного здравоохранения в сфере родовспоможения и раннего детства и подчеркивают необходимость раннего выявления и вмешательства среди женщин, подверженных риску в этот период.

Специфика суицидальности в перинатальный период

Психический статус беременной женщины значительно отличается от ее состояния в остальные периоды жизни. В частности, тревогу в период беременности испытывают 14% женщин, тогда как после рождения ребенка — только 5%. У беременных чаще встречаются признаки посттравматического стрессового расстройства (6,5–8,1%) по сравнению с небеременными женщинами (4,6%) [3]. Кроме того, депрессивные переживания во время беременности являются предиктором до 40% послеродовых депрессивных эпизодов, распространенность которых, по различным источникам, варьируется от 0,5% до 60% [12].

Риск суицидальности (весь спектр намерений от суицидальных мыслей о самоповреждении до суицидальных попыток и фактического самоубийства) в перинатальный период значительно повышен среди женщин с депрессией, а самоубийство у них является второй или ведущей причиной смерти [10; 18; 23].

Исследование, охватывающее около 6,5 млн беременных и женщин в послеродовом периоде показало, что распространенность суицидальности во время беременности более чем в три раза превышает таковую в течение первого года после родов (680 на 100000 и 210 на 100000 соответственно) [25].

Хотя общие показатели суицидальных попыток и совершенных суицидов во всем мире ниже среди женщин в перинатальном периоде, чем среди женского населения в целом, суицидальные мысли у беременных встречаются чаще, чем среди населения в целом [8; 27]. Систематический обзор 57 исследований показал, что частота суицидальных мыслей во время беременности составляет от 2,3% до 2,7% [20], Голенков А.В. и др. пишут о распространенности перинатальных суицидальных мыслей от 5 до 14% [5]. Суицидальные мысли — это продромальное состояние, когда человек обдумывает или планирует свою смерть в результате самоубийства. Поэтому крайне важно выявить тех, кто подвержен риску суицидальных мыслей, чтобы предложить поддержку и вмешательство до того, как самоубийство будет совершено.

Факторы суицидального риска в перинатальный период

Большинство исследователей выделяют такой фактор суицидального риска во время беременности и в послеродовой период, как наличие психопатологии, как в настоящем, так и в анамнезе. К таким психопатологическим состояниям относятся антенатальная депрессия, биполярное расстройство и любое текущее тревожное расстройство, депрессия и суицидальные наклонности в анамнезе [9; 15; 20; 21], генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и социальное тревожное расстройство [5]; наличие предменструального синдрома, предменструального дисфорического расстройства, депрессивного синдрома беременных [6]. Важно учитывать, что депрессия во время беременности является значимым предиктором развития родительского стресса [1].

К фактору риска суицидальности также относится и соматическое состояние женщины. Результаты обзора 51 исследования, опубликованных в период с 2015 по 2022 гг. с общим числом участников 45 273 показали, что риск суицидальных мыслей и суицидального поведения во время беременности увеличивается в связи с наличием таких заболеваний, как мигрень, туберкулез, гипертония, ВИЧ и нарушения сна. Обнаружено, что беременные женщины с бессонницей и ночным когнитивным гипервозбуждением в сравнении с беременными без нарушений сна страдали от более высоких показателей депрессии (35,6% и 1,2% соответственно) и суицидальных идей (17,3% и 4,9% соответственно) [10]. Стигматизирующие переживания в связи с ВИЧ, чувство стыда и возможная или реальная заболеваемость новорожденных также усиливают негативное эмоциональное состояние женщины.

Выявлена связь суицидального риска и нарушения отношений матери и ребенка. Redinger S. с соавторами обнаружили, что ненадежный стиль привязанности в диаде, чувства гнева и отторжения по отношению к ребенку связаны с мыслями о причинении себе вреда [26]. Zhang, L. и др., в свою очередь, указывают, что ненадежный стиль привязанности с высокой тревогой и избеганием повышает восприимчивость к суицидальным мыслям; они считают, что такие женщины в целом более чувствительны к различным изменениям во время беременности и после родов, им трудно устанавливать удовлетворительные отношения в связи с противоречивыми чувствами к другим, сомнениями в себе, страхом отвержения, покинутости и потери, наличием неадаптивных стратегий преодоления [30].

Предыдущая перинатальная потеря может быть еще одним возможным фактором риска перинатального суицида [10]. В обзоре 41 статьи, посвященной суицидальности в перинатальный период, авторы выделяют связь выкидыша с суицидальными мыслями, объясняя ее особенностями осложненного переживания горя при выкидыше в связи с непринятием обществом переживаний женщины, их «бесправности» и, как следствие, частым подавлением эмоций, что приводит к психической уязвимости и длительным депрессивным переживаниям [12]; в другом исследовании утверждается, что суицидальность значимо коррелирует (β = 0,169; p меньше 0,01) с наличием аборта в анамнезе [20].

Травматические события жизни связаны с увеличением суицидального риска. В частности, насилие, имевшее место за шесть месяцев до беременности, ассоциировано с 2,4-кратным увеличением риска материнского суицидального поведения, словесные оскорбления увеличивают риск в 4,2 раза, насилие со стороны интимного партнера во время беременности связано с 9,37-кратным увеличением суицидального поведения [5]. Метаанализ 19 исследований среди 12 920 участников, изучающих взаимосвязь между переживанием негативных событий во взрослом возрасте и суицидальными мыслями или поведением в перинатальный период, выделил насилие со стороны интимного партнера (физическое, эмоциональное, сексуальное) фактором риска, увеличивающим частоту намерений о причинение себе вреда в 2–4 раза [10]. Также обнаружена положительная связь между распространенностью суицидальных мыслей у женщины в перинатальный период и количеством случаев жестокого обращения с ней в детстве [31]. Интересны результаты исследования среди 628 матерей с послеродовой депрессией, которые показали, что именно физическое насилие в анамнезе оказало существенное влияние на частоту мыслей о членовредительстве, но не сексуальное насилие [28]. При этом исследование в Эфиопии среди 988 женщин в послеродовом периоде продемонстрировало связь суицидального поведения и наличия изнасилования в анамнезе [11]. Возможно, подобные расхождения обусловлены различием методологической базы исследований. Также с идеями причинения себе вреда в перинатальный период коррелирует такой неблагоприятный детский опыт, как смерть родителей, психические заболевания родителей и развод [13].

Среди социально-демографических показателей фактором риска суицидальности в перинатальный период выделяют безработицу, иммиграцию [20], низкий уровень жизни и дохода, отсутствие брачных отношений, употребление психоактивных веществ и алкоголя [4], низкий уровень образования, который в 2,9 раза увеличивает риск суицидальности во время беременности [5]. Некоторые исследователи выделяют связь суицидальных мыслей с более молодым возрастом, наряду с многоплодием и более выраженными депрессивными симптомами. Например, среди женщин с послеродовой депрессией, госпитализированных вместе со своими детьми в больницу, более молодые женщины имели большее количество суицидальных попыток [19]. Исследование беременных женщин в Канаде показало, что уровень самоубийств был самым высоким в третьем триместре по сравнению с другими триместрами [30].

Ряд авторов также выделяют антисуицидальные факторы. Например, социальная поддержка рассматривается как фактор устойчивости в стрессовой ситуации. В 13 исследованиях среди 7752 женщин в перинатальном периоде было обнаружено снижение суицидальных мыслей при увеличении социальной поддержки со стороны значимого другого [22]. Другое исследование 3310 беременных женщин показало, что наличие социальной поддержки на ранних сроках беременности коррелирует с более низкой частотой симптомов депрессии через 6 недель после родов [2]. Zhang, L. с соавт. считают, что нахождение в стационаре во время беременности и родов может быть антисуицидальным фактором в случае, если госпитальная среда дает беременным женщинам больше безопасности в период важных жизненных изменений, что, в свою очередь, приводит к более низкому уровню суицидальных мыслей [30]. Некоторые авторы отмечают, что само наличие маленького ребенка является важным антисуицидальным фактором для женщины, в связи с этим беременные женщины имеют в три раза более низкий риск самоубийства, чем небеременные женщины детородного возраста [4]. Интересен результат, представленный Legazpi, P. и соавт., о том, что использование вспомогательных репродуктивных технологий оказалось защитным фактором от суицидальных мыслей (β = –0,100; p меньше 0,05), при этом сами авторы предполагают, что этот результат может быть связан с проведением диагностики на ранних сроках беременности [20].

Заключение

Проведенный обзор научных исследований показал значительный уровень распространенности суицидальности (суицидальных мыслей и действий) у женщин во время беременности и после родов, а также необходимость рассматривать суицидальные риски с точки зрения биопсихосоциального подхода.

К биологическим факторам суицидального риска в перинатальный период в первую очередь относится наличие психических расстройств в настоящем или в анамнезе женщины, что требует повышенного внимания со стороны специалистов в области репродуктивного здоровья и диктует необходимость систематических исследований и внедрения в практику оценки эмоционального состояния женщины. Некоторые соматические заболевания (мигрень, бессонница с когнитивным перевозбуждением, туберкулез, гипертония и ВИЧ), а также выкидыш, аборты в анамнезе женщины коррелируют с повышенным суицидальным риском, что требует усиленного внимания к различным медицинским состояниям беременной; исчерпывающий акушерско-гинекологический анамнез, включающий предыдущие перинатальные потери, поможет выделить уязвимые области и спланировать помощь, в том числе дополнительный мониторинг или направление к профильным специалистам.

Некоторые социально-демографические факторы несут риск появления суицидальных мыслей — безработица, иммиграция, низкий уровень образования, низкий уровень жизни и дохода, употребление психоактивных веществ и алкоголя, отсутствие брачных отношений, более молодой возраст матери; также третий триместр беременности, по некоторым данным, является периодом повышенного риска.

Среди социально-психологических факторов, значимо связанных с суицидальными намерениями во время беременности и после родов, выделяют большинство форм домашнего насилия, особо отмечая насилие со стороны интимного партнера. Не только насилие в настоящем, но и неблагоприятный детский опыт, в частности жестокое обращение, ненадежный стиль привязанности, негативно сказываются на эмоциональном статусе женщины в перинатальный период и характеристиках взаимодействия матери со своим ребенком. Поскольку роды сами по себе являются стрессовым событием, крайне важно выявлять женщин группы риска, особенно женщин с несколькими стрессовыми жизненными событиями в сочетании с имеющейся психопатологией, межличностными трудностями, хроническими заболеваниями.

Также в большинстве рассмотренных исследований было установлено, что высокая социальная поддержка является фактором устойчивости к суицидальному риску в перинатальный период. При этом важно обращать внимание не только на объективные критерии поддержки, но и на субъективное восприятие женщиной помощи со стороны окружения, так как субъективная составляющая зачастую оказывается важнее для психологического благополучия.

К сожалению, на сегодняшний день не существует конкретных научно обоснованных руководств по профилактике самоубийств и суицидальных мыслей среди женщин в перинатальный период. Ни во время беременности, ни после родов не проводятся систематические обследования психического здоровья, и если медицинские работники и интересуются расстройствами настроения, употреблением психоактивных веществ / алкоголя, наличием тревоги, они редко спрашивают о суицидальных мыслях. Даже при подозрении на депрессивное расстройство в основном используется Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (EPDS), в которой только один из вопросов касается мыслей о нанесении себе вреда. Следовательно, суицидальный риск может быть не распознан. Разработка скрининговых диагностических программ для женщин в перинатальный период для оценки суицидального риска может сыграть жизненно важную роль в предотвращении депрессии и риска самоубийства в послеродовой период. При этом, учитывая значительную долю женщин с суицидальными мыслями и идеями, но состояние которых не соответствует клиническим порогам депрессии, а также тот факт, что предрасположенность к суицидальному поведению может не зависеть от депрессивных расстройств, требуются инновационные подходы для улучшения скрининга и выявления суицидальных мыслей до и после родов.

Литература

1. Аникина В.О., Блох М.Е., Савенышева С.С. Эмоциональное состояние женщин, использующих вспомогательные репродуктивные технологии: обзор современных зарубежных исследований // Мир науки. Педагогика и психология. 2020. Том 8. № 6. С. 54.
2. Арндт И.Г., Петров Ю.А., Чеботарева Ю.Ю., Тарасова А.Ю. Cовременные вопросы перинатальной и послеродовой психологии [Электронный ресурс] // Главный врач Юга России. 2022. № 4 (85). URL: https://cyberleninka. ru/article/n/sovremennye-voprosy-perinatalnoy-i-poslerodovoy-psihologii (дата обращения: 09.04.2023).
3. Блох М.Е., Аникина В.О., Савенышева С.С. Стресс беременных и особенности протекания родов на фоне пандемии COVID-19 // Журнал акушерства и женских болезней. 2021. Том 70. № 6. C. 25—32. DOI:10.17816/JOWD72326
4. Васильев В.В. Суицидальное поведение женщин (обзор литературы) [Электронный ресурс] // Суицидология. 2012. № 1 (6). URL: https:// cyberleninka.ru/article/n/suitsidalnoe-povedenie-zhenschin-obzor-literatury (дата обращения: 09.04.2023).
5. Голенков А.В., Филоненко В.А., Сергеева А.И., Филоненко А.В. Суицидальная опасность послеродовой депрессии // Академический журнал Западной Сибири. 2021. Том 17. № 1(90). С. 32—36.
6. Кощавцев А.Г., Гречаный С.В. Инфатицидные тенденции у женщин с депрессиями, связанными с репродуктивным циклом // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2022. Том 22. № 2. С. 44—50.
7. Литвинов А.В., Горобец Л.Н. Перинатальные и постнатальные проблемы у беременных: эпидемиология, этиопатогенетические механизмы психических расстройств и их влияние на состояние плода и будущего ребенка // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2022. № 2. С. 65— 73. DOI:10.26269/45qs-tv79
8. Стрельникова Ю.Ю. Гендерный аспект психологических факторов риска суицидального поведения // Российский девиантологический журнал. 2022. № 2 (4). С. 428—437. DOI:10.35750/2713-0622-2022-4-428-437.
9. Чеботарева Ю.Ю., Арндт И.Г., Петров Ю.А. Психоэмоциональные нарушения в послеродовом периоде // Тезисы XVI Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» и IX Общероссийской конференции «FLORES VITAE. Контраверсии неонатальной медицины и педиатрии» (Сочи, 07—10 сентября 2022 года). — М.: Status Praesens, 2022. С. 80—81.
10. Arditi-Arbel B., Hamdan S., Winterman M., Gvion Y. Suicidal ideation and behavior among perinatal women and their association with sleep disturbances, medical conditions, and known risk factors // Frontiers in psychiatry. 2022. Vol. 13. P. e987673. DOI:10.3389/fpsyt.2022.987673
11. Belete H., Misgan E. Suicidal behaviour in postnatal mothers in northwestern Ethiopia: a cross-sectional study // BMJ open. 2019. Vol. 9. № 9. P. e027449. DOI:10.1136/bmjopen-2018-027449
12. Bright A.M., Doody O., Tuohy T. Women with perinatal suicidal ideation-A scoping review of the biopsychosocial risk factors to inform health service provision and research // Plos one. 2022. Vol. 17. №. 9. P. e0274862. DOI:10.1371/journal. pone.0274862
13. Doi S., Fujiwara T. Combined effect of adverse childhood experiences and young age on self-harm ideation among postpartum women in Japan // Journal of Affective disorders. 2019. Vol. 253. P. 410—418. DOI:10.1016/j.jad.2019.04.079
14. Esscher A., Essen B., Innala E., et al. Suicides during pregnancy and 1 year postpartum in Sweden, 1980-2007 // The British Journal of Psychiatry. 2016. Vol. 208. № 5. P. 462—469. DOI:10.1192/bjp.bp.114.161711
15. Gelaye B., Kajeepeta S., Williams M. A. Suicidal ideation in pregnancy: an epidemiologic review // Archives of women’s mental health. 2016. Vol. 19. P. 741— 751. DOI:10.1007/s00737-016-0646-0
16. Gentile S. Suicidal mothers // Journal of injury & violence research. 2011. Vol. 3. № 2. P. 90—97. DOI:10.5249/jivr.v3i2.98
17. Khalifeh H., Hunt I. M., Appleby L., Howard L.M. Suicide in perinatal and nonperinatal women in contact with psychiatric services: 15 year findings from a UK national inquiry // The Lancet Psychiatry. 2016. Vol. 3. № 3. P. 233—242. DOI:10.1016/S2215-0366(16)00003-1
18. Klonsky E.D., May A.M., Saffer B.Y. Suicide, suicide attempts, and suicidal ideation // Annual review of clinical psychology. 2016. Vol. 12. P. 307—330. DOI:10.1146/annurev-clinpsy-021815-093204
19. Lee Y.L., Tien Y., Bai Y.S., et al. Association of postpartum depression with maternal suicide: a nationwide population-based study // International journal of environmental research and public health. 2022. Vol. 19. № 9. P. 5118. DOI:10.3390/ ijerph19095118
20. Legazpi P.C.C., Rodríguez-Muñoz M.F., Le H.N., et al. Suicidal ideation: prevalence and risk factors during pregnancy // Midwifery. 2022. Vol. 106. P. 103226. DOI: 10.1016/j.midw.2021.103226
21. O’Connor A., Geraghty S., Doleman G., De Leo A. Suicidal ideation in the perinatal period: A systematic review // Mental Health & Prevention. 2018. Vol. 12. P. 67—75. DOI:10.1016/j.mhp.2018.10.002
22. Onah M., Field S., Bantjes J., Honikman S. Perinatal suicidal ideation and behaviour: psychiatry and adversity // Archives of women’s mental health. 2017. Vol. 20. P. 321—331. DOI:10.1007/s00737-016-0706-5
23. Orsolini L., Valchera A., Vecchiotti R., et al. Suicide during perinatal period: epidemiology, risk factors, and clinical correlates // Frontiers in psychiatry. 2016. Vol. 7. P. 138. DOI:10.3389/fpsyt.2016.00138
24. Paris R., Bolton R.E., Weinberg M.K. Postpartum depression, suicidality, and mother-infant interactions // Archives of Women’s Mental Health. 2009. Vol. 12. P. 309—321. DOI: 10.1007/s00737- 009-0105-2
25. Rao W.W., Yang Y., Ma T.J., et al. Worldwide prevalence of suicide attempt in pregnant and postpartum women: a meta-analysis of observational studies // Social psychiatry and psychiatric epidemiology. 2021. Vol. 56. P. 711—720. DOI:10.1007/ s00127-020-01975-w
26. Redinger S., Pearson R.M., Houle B., Norris S.A., Rochat T.J. Thoughts of self-harm in early and late pregnancy in urban South Africa: Investigating prevalence, predictors and screening options // South African Medical Journal. 2021. Vol. 111. № 7. P. 627—634. DOI:10.7196/SAMJ.2021.v111i7.15058
27. Rodriguez V., Mandell L., Babayigit S., et al. Correlates of suicidal ideation during pregnancy and postpartum among women living with HIV in rural South Africa // AIDS and Behavior. 2018. Vol. 22. P. 3188—3197. DOI:10.1007/ s10461-018-2153-y
28. Sit D., Luther J., Buysse D., Dills J.L., et al. Suicidal ideation in depressed postpartum women: Associations with childhood trauma, sleep disturbance and anxiety // Journal of psychiatric research. 2015. Vol. 66. P. 95—104. DOI:10.1016/j. jpsychires.2015.04.021
29. World Health Organization. Preventing suicide: A resource for media professionals // World Health Organization. 2017. № WHO/MSD/MER/17.5.
30. Zhang L., Yang Y., Li M., et al. The prevalence of suicide ideation and predictive factors among pregnant women in the third trimester // BMC pregnancy and childbirth. 2022. Vol. 22. № 1. P. 1—7. DOI:10.1186/s12884-022-04590-6
31. Zhong Q.Y., Wells A., Rondon M.B., et al. Childhood abuse and suicidal ideation in a cohort of pregnant Peruvian women // American journal of obstetrics and gynecology. 2016. Vol. 215. № 4. P. 501.e1—501.e8. DOI:10.1016/j.ajog.2016.04.052

Источник: Блох М.Е., Грандилевская И.В., Савенышева С.С., Аникина В.О. Суицидальные риски женщин во время беременности и после родов // Консультативная психология и психотерапия. 2023. Том 31. №2. С. 84–98. DOI: 10.17759/cpp.2023310204