Ещё о психотерапевтической помощи ветеранам боевых действий с хроническим ПТСР

Профессионально продуманы наперёд и вместе с тем сочувственно-человечны ответственные размышления военного психолога, профессора Александра Григорьевича Караяни о социально-психологической реадаптации участников боевых действий («Психологическая газета», 7 июля 2023 г.). Мне, старому психотерапевту, практику и преподавателю, озабоченному судьбой страдающих ветеранов, остаётся более уверенно, сообразно упомянутому стройному организационному размышлению военного психолога, продолжать свои прежние рабочие советы-занятия врачам и медицинским психологам. Советы-занятия по практической психолого-психотерапевтической помощи ветеранам и их близким. Помощи в поликлинических психологических кабинетах и Домах Защитника Отечества.

Речь идёт о близких ветерана и о самих душевно страдающих ветеранах, но тех, кому возможно существенно помочь психотерапевтически амбулаторно, вне госпиталя. Иногда с малыми дозами лекарств по консультации с психиатром, при необходимости. Психотерапия в таких случаях пусть умело, мягко-целительно захватывает, оживляет, по-своему углубляет душу пациента и самого психотерапевта. Обогащает сражавшегося (комбатанта) для постепенного погружения, перехода в мирную жизнь. Главное в «социально-психологической реадаптации участников боевых действий» есть, в сущности, этот душевно-телесный переход-врастание в мирную жизнь.

Говорю здесь и о пациентах с боевой инвалидностью, и о страдающих истинным, часто долгим (годы) хронически посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Хроническое ПТСР — это и мучительно обезличивающая деперсонализация, и бессонница, ночные кошмары, тягостная тревожность, подозрительность, навязчивости, тоскливость, агрессивность, раздражительность, возбуждённость, нередко всё вместе. И ещё другие, тоже «всплывающие», в основном, не остро психотические, но тоже мучительные «остатки» военной душевной самозащиты. Самозащиты уже не здоровой (не от настоящей смертельной военной опасности), а болезненной, «застрявшей в душе» [6, 8, 10].

Нередко не так просто перебраться из стойко военного состояния души и тела в мирное (в т.ч. биохимическое состояние).

Указанные хронические расстройства близки по клинической картине к хроническим тревожно-депрессивным расстройствам различного «мирного» происхождения. Не остро психотическим (без занавешивания личности острой психотикой), но тоже с тягостным разнообразным переживанием своей беспомощности, неполноценности (в явном или скрытом виде).

Главное для меня из многолетнего опыта психотерапевтического общения с пациентами такого рода и разнообразной помощи им в мирное время состоит в следующем. Давно убедился, что эти люди обнаруживают при клиническом душевном исследовании, довольно часто, малозаметное внешне, но стойкое, почти не оставляющее их, переживание, чувство своей несамособойности (мягкой деперсонализационности), «какой-то моей неуверенности в отчётливости, реальности происходящего, реальности собственной душевной натуры и, сообразно этому, моей нужности людям». При этом, человек «головой знает», что «вроде бы» заблуждается, так как понимает происходящее с ним весьма отчётливо. Они неплохо ориентируются в трудной обстановке, скромны, не уверены в своих силах, добры и сами тепло неравнодушны к добру. Из русских народных сказок симпатичен им Иванушка-дурачок, но сообщают об этом обычно лишь в привычной психотерапевтической полудомашней группе, среди знакомых, приятелей. И вот особенно помогает здесь наша (моя и моих последователей) терапия творческим самовыражением (ТТСБ) [1–5, 9]. Метод отечественный, исходящий из, как понимаю-чувствую, мировой и российской клинической медицины, из мировой и российской духовной культуры. Метод, помогающий чувствовать себя собою. Главное в методе — клиницизм лечебного творческого самовыражения.

Поскольку «теория» метода не уходит в концептуальные сложности-глубины, изложу её здесь — применительно к психотерапевтической реадаптации страдающих комбатантов (сражавшихся).

Тревожно-депрессивное расстройство с переживанием неполноценности содержит и чувство разлаженности-рассыпанности своего «Я» (в широком понимании). А то и вроде бы бессмысленности происходящего. Человек не ощущает себя целостно самособойным, напряжён, несколько растерян, несчастен. И помогает ему собрать себя, своё «Я» именно творчество. Поскольку в творчестве всё происходит неповторимо по-своему. Всякий творческий, даже крохотный, очерк, набросок карандашом, творческое (по-своему) движение ручкой, говорящий взгляд — всё это напоено твоей неповторимой особенностью. Здесь — ты сам, какой есть. Повторимы (повторяются в других людях) только черты, закономерности твоего характера — аутистического, синтонного, психастенического, простонародного и т.д. Но неповторима личность (в истинном понимании; практически «личность» для психиатра отождествляется с «характером»). Так, например, любой психастеник, личностно (в истинном понимании) неповторим среди других на свете психастеников, аутист — среди других аутистов. Однако к целостному переживанию этой своей психастенической личностной неповторимости ведёт изучение психастенического характера, его отличие от других характеров: аутистического, синтонного и т.д. Характер — «лесенка» к личностно-неповторимому самому себе. Уже само чувство-понимание своей личностной психастенической неповторимости (как и чувство-понимание всех других характерологических неповторимостей — их обладателями (аутистами, синтонными и т.д.) — уже само это чувство-понимание (и только оно) начинает по-настоящему светиться, радовать творческим вдохновением. Творческое вдохновение — вот это и есть истинная светлая встреча с самим собою, со своим Добром. Тут уж нет душевной разлаженности-рассыпанности, растерянности, агрессивности, раздражительности, нереальности, неполноценности, бессмысленности. Произошло собирание неповторимого себя в своём творчестве. И есть мягкий душевный, духовный свет, чувство самособойности, уверенности, смысл своей жизни, своя дорога-предназначение в человечестве, своя любовь. По крайней мере — тёплое доброжелательной отношение к людям с желанием делать им добро. Творчество — всегда созидание, не разрушение, не деструкция, не агрессия. Творчество — не просто «самовыражение». Просто «самовыражаться» может и негодяй.

Творчество, творческое вдохновение — это особенная способность в творческом вдохновении видеть людей, мир доброжелательно светло, может быть, с горьким чувством ко злу, но и всегда неповторимо по-своему. Способность уверенно, без тревог, видеть себя, свою ценность-уникальность. «Вижу берёзы, травы, грибы, моё домашнее растение в горшке «Ваньку Мокрого» с алыми цветками — не как художник Шишкин, не как писатель Чехов, а так, как только сам могу видеть». В процессе лечения вдохновение, ослабевая и оживляясь, теснит тревожную депрессивность, несамособойность, неуверенность, чувство безвыходности-бессмысленности и происходит творческая вдохновенная работа разного рода, настоящая, подлинная, полнокровная жизнь. Чувство обретённой духовной самособойности (светлой самоидентичности) со временем может сгущаться, делаться более-менее стойким, перерастать, в творческий стиль жизни. Это совершается, правда, не так часто. Чаще поначалу человек научается погружаться на минуты обретёнными приёмами (например, поисками себя в картинах художников с разными характерами) в нестойкое творческое посветление-вдохновение. Вытаскивает себя таким образом, хотя бы на время, в здоровую жизнь души из сумятицы напряжённой неопределённости. Уже потом вдохновение становится более стойким, приходит, всплывает само и укрепляется в творческих занятиях.

Таким образом, лечебное творчество в клиническом, естественно-научном, практическом, понимании (в отличие от исследования теоретико-психологического) — есть основа психотерапевтических приёмов ТТСБ. Как организовать клиническую терапию творческим самовыражением ветеранов с хроническим ПТСР, исходя из намеченной здесь ТТСБ и описанной довольно подробно клиники хронического ПТСР [6, 10]? Уже отметил, что индивидуальная и групповая психотерапия страдающих ветеранов и их близких во многом на сегодняшний день, видимо, подобна помощи не военным, «мирным», хроническим непсихотическим тревожно-депрессивным дефензивным пациентам. Мало у кого сегодня есть достаточный военный психотерапевтический опыт работы с отечественными (это важно!) пациентами с хроническим (годы) ПТСР. А время движется.

Среди страдающих ветеранов есть и немало с накопленной в военных действиях внутренней активностью. Необходимо, как считает профессор А.Г. Караяни, помочь им реализовать эту энергию-активность «привлекательно» для них, «маршрутизировать» их энергию так, чтобы не способствовать возможному пробуждению их желания «переделывать мир под себя, причём по законам военного времени, по принципам боевого братства». Бросаться отчаянно в алкоголизм и наркоманию, в асоциальные поступки. Тут просто необходимо (добавлю, повторю от себя) оживить, «захватить» душу врастающего в мирное время ветерана добрыми творческими намерениями, согреть собственной (психотерапевтически-искренней) благодарной добротой.

Думается, клиническая терапия творчеством страдающих ветеранов уже понемногу постепенно организуется и в «Психологической газете». Опубликованы очерки и о нашем методе [5, 6, 8]. К примеру, недавние 9 частей «К практической психотерапии тревожно-депрессивных пациентов (в т.ч. ветеранов, страдающих хроническим ПТСР)» («Психологическая газета», 14 февраля — 7 июня 2023 г.). В сущности, это, прежде всего, материалы для занятий о терапии творческим общением с природой, исходя из характеров пациентов, характеров писателей и художников. Это начало вхождения в метод. Во 2-й части этих материалов опубликованы краткое существо ТТСБ и краткое классическое учение о характерах.

Материалы, надеюсь, станут побуждать заинтересовавшихся методом психотерапевтов, клинических психологов к созданию собственных лечебных занятий такого рода. Хотелось бы дать материалы (последователей метода и свои) к лечебным занятиям о побуждении пациентов к писанию прозы, к стихотворчеству, к рисованию, к научным размышлениям, к коллекционированию — в духе нашего метода, т.е. исходя из характеров творцов и самих пациентов. Терапия проникновенно-творческим погружением в прошлое своей жизни, своего рода, своей страны, своей «малой земли», человечества, терапия творческими путешествиями даже за соседний дом (для тяжёлого инвалида), терапия поиском одухотворённости в повседневном, терапия исполнительским творчеством и т.д.

Может возникнуть нередкий вопрос (особенно у знакомых с нашими работами). Не слишком ли сложное, трудное предлагаю, в основном, «простым ребятам», ставшим психотерапевтическими пациентами? Отвечу, опираясь на долгий психотерапевтический опыт. Убедился в том, что классика, гениальность не может быть трудной, сложной для «простого человека». Может быть разное отношение к прозе Достоевского, Льва Толстого, Чехова, но заинтересованность переживаниями их героев обнаруживалась и у самых типичных простонародных пациентов. Семена Толстого и Чехова, убеждён, рассыпаны в нашем простом народе. Подробное описание простонародного характера см. — 2, 7. Так же — с поэзией, живописью, «школьными» (из обычных учебников) мировыми научными открытиями. «Простонародный» характер так же по-своему глубок, богат, как и другие характеры, имеет своих гениев — Фрост, Андрей Платонов, Шукшин, Распутин, Брейгель, Саврасов [2, 7]. Коренной особенностью простонародного характера является с давних пор его глубинная связь с природой в сочетании с практической смекалкой. Многое, конечно, зависит от того, как и что объяснять, спрашивать, сообразуясь с характером пациента. Простонародный человек способен к своему сложно-содержательному вдохновению. Это не клинический дебил, хотя и в психотерапии дебилов есть свои трогательные сюрпризы для психотерапевта и психолога. Особая сложность, напрягающая душу, не всегда хороша и нужна. Чаще не только простонародному, но вообще своеобычному человеку хорошо лишь то, что отвечает его природе.

Главное, таким образом, в занятиях с тревожно-депрессивными дефензивными (т.е. с переживанием своей неполноценности) пациентами — помочь им узнать, сколько возможно, свои особенности, ценности и не огорчаться, что не получается делать то, к чему природой мало предрасположен. Делать — своё, вдохновляющее тебя, доброе дело. Оно может быть неизмеримо выше любого другого. Важно и заражающее пациентов духовное тяготение психотерапевта к родной природе, родной истории, своему народу, родной литературе, живописи, всему родному вокруг. Тяготение к собственному постоянному творческому самовыражению, самоутверждению в душе. К этому своему (по-своему) созидательному посветлению, укрепляющему и продлевающему жизнь в понимании Яроцкого [12]. Это «альтруистическое» (Яроцкий) посветление есть основа нашей доброты к страдающим ветеранам.

В заключение отмечу осторожно, что, по необходимости, при настойчивом желании всей группы творческого самовыражения в психотерапевтической гостиной, возможно порою входить вместе с пациентами и в беседы военного, боевого содержания (в духе нашего метода). Но и тут важно опираться, в первую очередь, на человечную российскую классику. К примеру, на военные рассказы Андрея Платонова, Константина Воробьёва. На народные сказки, былины, легенды. С непременным, как и всюду в методе, обсуждением творчества авторов других национальностей. Особенно национальностей, присутствующих в группе пациентов.

ТТСБ, рано или позднее, побуждает хронических тревожно-депрессивных пациентов лечебно-деятельно заинтересовываться какой-то областью, темой творческой жизни. Круг творчества здесь безграничен, но основывается на клиницизме — для каждого своё, сообразно особенностям души, характера.

Гостиная с людьми, потерявшими своих боевых родственников, — особая работа в методе.

Литература

1. Бурно М.Е. Клинический театр-сообщество в психиатрии (руководство для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и социальных работников). — М.: Академический Проект, Альма Матер, 2009. — 719 с.
2. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением (отечественный клинический психотерапевтический метод). — 4-е изд.; испр. и доп. — М.: Академический Проект, Альма Матер, 2012. — 487 с., ил.
3. Бурно М.Е. Терапия творчеством и алкоголизм. О предупреждении и лечении алкоголизма творческими занятиями, исходя из особенностей характера. Практическое руководство. — М.: Институт консультирования и системных решений. Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, 2016. — 632 с., ил.
4. Бурно М.Е. О характерах людей (Психотерапевтическая книга). — Изд.7-е, испр. и доп. — М.: Институт консультирования и системных решений, Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига, 2019. — 592 с., ил.
5. Бурно М.Е. Коротко о терапии творческим самовыражением (ТТСБ) // Психологическая газета. 14 апреля 2022 г.
6. Бурно М.Е. К вопросу о реабилитации ветеранов, нуждающихся в психотерапии // Психологическая газета. 17 января 2023 г.
7. Бурно М.Е. К практической психотерапии тревожно-депрессивных пациентов (в т.ч. ветеранов, страдающих хроническим ПТСР). Часть 8 // Психологическая газета, 23 мая 2023 г.
8. Бурно М.Е. Заметка о терапии творческим самовыражением (ТТСБ) ветеранов с хроническим ПТСР (с увечьями тоже) // Психологическая газета. 20 июня 2023 г.
9. Бурно М.Е., Калмыкова И.Ю. Практикум по Терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно). — М.: Институт консультирования и системных решений, ОППЛ, 2018. — 200 с., ил.
10. Утверждены клинические рекомендации по ПТСР // Психологическая газета. 3 марта 2023 г.
11. Ротштейн В.Г. Посттравматический стрессовый синдром // Руководство по психиатрии: В 2-х т.Т. 2 / Под ред.А.С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — С. 517–526.
12. Яроцкий А.И. О возможности индивидуалистического обоснования альтруистической морали // Вопросы философии и психологии. — 1913, кн. 117 (II). — С. 174–225.