Самосовладание как один из методов психотерапевтической помощи при панических атаках

Согласно американским исследованиям, от 4 до 28 процентов людей хотя бы раз в жизни сталкивались с паническими атаками. В основном это категория людей в возрасте от 24 до 60 лет, с преобладанием женского контингента [18]. Панические атаки другими словами называют приступами паники [2]. Обычно они происходят в стрессовых и близких к ним ситуациях [19]. Суть панических атак в том, что человеку без видимой причины становится страшно. Его внезапно охватывает внутренняя паника, при которой он просто не может контролировать свои мысли и действия. Данное состояние сопровождается дискомфортом в груди, сердцебиением, слабостью, потливостью, ощущением нехватки воздуха, человеку становится холодно или жарко [17].

Панические атаки могут возникать у человека по целому ряду причин. Прежде всего, это зависит от ситуации. Нередко обострению способствует замкнутое пространство. Часто приступ начинается во время полета на самолете, поездке в метро или даже в привычном автомобильном транспорте. Человек всегда стремится избегать обстоятельств, в которых подвергся приступу, но, как показывает практика, подобное поведение не приносит нужных результатов. Даже если человек откажется от поездок в метро или лифте, приступ может возникнуть где угодно, например, на переходе для пешеходов.

Доказано, что страх не исчезает, но приобретает другую форму, видоизменяется, и происходит его переключение на другие объекты или ситуации. В связи с этим методы борьбы с паническими атаками, прежде всего, заключаются в психотерапевтических методиках, так как главной причиной проблемы являются собственные страхи человека [там же].

В настоящее время применяется множество методик преодоления панических атак. Одни из них действенны, другие требуют доработок [15].

Когнитивно-поведенческая терапия считается одной из часто применяемых методик в данном роде проблем [29]. Ее смысл заключается в обучении человека контролю над своим психофизиологическим состоянием с помощью познавательных тренингов, дыхательных упражнений, методов медитации [16].

Дыхательные упражнения помогают побороть паническую атаку благодаря контролю дыхания. Этот способ отличается своей простотой и действенностью [22]. Он помогает справиться с гипервентиляцией, прерывая порочный круг вегетативного криза. Данный принцип основывается на снижении частоты дыхания до 4–5 вдохов в минуту. Необходимо сделать глубокий — насколько возможно — вдох и после короткой 1–2-секундной паузы — замедленный, постепенный, плавный выдох. При этом лучше закрыть глаза и дать команду своим мышцам расслабиться. Рекомендуется повторять такие вдохи-выдохи не менее 15 раз.

Другой известный способ избавления от панических атак — это медитация [30]. Не стоит ее путать с религиозными практиками, так как медитация — это всего лишь определенная техника релаксации. Хороша медитация тем, что позволяет справиться с причиной панических атак [13]. Она снижает чувствительность к воздействию стресса, учит расслабляться и не поддаваться своим страхам. Заметим, что положительный результат достигается не сразу и только при регулярных упражнениях. Также медитация гарантирует долгосрочный эффект, обучая оставлять трезвый ум, твердую волю, умение не вовлекаться в чувства и мысли в стрессовых ситуациях [20].

Нельзя не отметить, что справиться с внезапно возникшей тревогой и паникой помогают занятия спортом или простые физические нагрузки. Этот метод действен, когда проблема возникновения страхов кроется в сидячей работе, в отсутствии физической активности, в неправильном питании, нарушении режима сна и бодрствования. Ведь панические атаки напрямую связаны с общим состоянием организма и образом жизни ввиду взаимосвязи психического и физического здоровья человека. Однако сложно заставить человека сразу изменить свое поведение в сторону здорового образа жизни, заставить его заниматься спортом и бросить вредные привычки, поэтому лучше начать с медитации и малых физических упражнений [28].

Другая методика, которая часто используется в классической практике врачей-психиатров, — это гипноз. Сеанс гипноза позволяет разобраться во внутренних конфликтах, нередко являющихся причиной панических приступов. Следует отметить, что данная методика не всегда обеспечивает долгосрочный результат, также не всем пациентам она подходит, потому что, как известно, лишь часть людей поддается гипнотическому внушению [7].

Еще один вид помощи при панических атаках — это технология эмоционального очищения. Он заключается в повторении фразы «Хотя я боюсь …, я глубоко и полностью принимаю себя». Принимая себя таким, какой он есть, со всеми своими страхами, человек работает с причиной своих панических атак [25].

Известен также метод переключения внимания на объекты внешнего мира. Звонок другу, просмотр фильма комедийного жанра, чтение юмористического журнала, приятные воспоминания могут предотвратить паническую атаку или снизить тяжесть ее протекания. Для этого нужно найти свой якорь, который станет пунктом опоры во время приступа. Это могут быть обыкновенный счет, пение забавной песенки, планирование дел на завтра, решение детских кроссвордов. Главное — вынырнуть из своего «глубокого» внутреннего мира наружу, не идти на поводу психосоматического расстройства [21].

Метод «бумажного пакета» осуществляется с помощью бумажного пакета, который плотно прикладывается к лицу. Нужно медленно вдыхать и выдыхать в пакет, пока приступ не прекратится. Метод основан на понижении уровня кислорода и повышении концентрации углекислого газа, за счет чего восстанавливается газовый баланс. При отсутствии в момент атак пакета можно воспользоваться собственными руками, сложив их лодочкой и начав дышать по схеме «медленный вдох — медленный выдох» [26].

Метод «Зритель» заключается в наблюдении за своими паническими атаками как бы со стороны. Наблюдаемые явления следует фиксировать на бумаге.

Результатом такого поведения становится обесценивание страхов, привыкание к ним, узнавание их истинной природы [12].

Метод визуализация образов позволяет представить, как выглядят страх и тревога. Созданный образ необходимо «уничтожить» любым способом — сжечь в огне, смыть океаническими водами, превратить образ страха в облако, которое исчезает за горизонтом.

Для метода «Спирали» нужно определить источник тревоги, представить его в виде образа. Затем перенести ощущение страха в поток энергии, которая движется по спирали [9]. Определив направление энергетического потока (по часовой стрелке, против нее), нужно сменить движение на противоположное и наблюдать за новым потоком, пока не наступит чувство психологического комфорта [27].

В настоящее время в сфере ментального здоровья стоят задачи разработки новых превентивных мер по сохранению и укреплению психического здоровья [11], мер как общего характера, так и частного — для специалистов различного профиля (включая психогигиенические методы индивидуального характера [23]). Запатентованный метод «Самосовладание по Асимову» отвечает этим требованиям и в настоящее время широко внедряется как метод личной психогигиены. Данный метод широко внедрен в клиническую практику: в общесоматическую медицину, онкологию, психиатрию, наркологию — как психотерапевтический метод, а также в программы психогигиены школьников, студентов (особенно медиков), медицинских работников.

Предложенный метод есть результат интеграции различных психотерапевтических направлений: поведенческой терапии, символодрамы, гештальт-терапии, телесно-ориентированной терапии, копинг-стратегий [5]. Метод самосовладания основан на концентрации таких психических процессов человека, как чувства, ощущения и образы, и на наблюдении за ними [4].

Психическое состояние, с которым справляется человек, это состояние, в котором происходит изменение «Чувство — Ощущение — Образ», без выраженного превалирования одной из этих психических функций, с дальнейшим их угасанием. Когда случается усиление одной из этих психических функций, например тревоги, то в процессе цепной реакции происходят появление и быстрая смена более выраженных и насыщенных образов, а также усиление разнообразных ощущений [8].

Это может быть важным, например, при понимании и терапии невротических состояний, панических расстройств [6]. Исходя из этих понятий, через образы, чувства и ощущения пациент осознает взаимосвязь психических явлений и может быстрее достигнуть осознанного отношения к своему заболеванию и научиться совладать с развитием каждого отдельного «приступа паники» и в целом с развитием и прогрессированием этого заболевания [15].

Развитие приступа — это смена различных состояний, при которых у больного, в его воображении, складывается целый ряд сценариев: от представления развития приступа до мчащейся машины скорой помощи, которая не успевает к нему, до собственных похорон и даже до полной темноты (образ — пребывание в могиле). Все эти образы, сочетаясь, складываясь и приумножаясь, как термоядерная реакция [14], с соответственными чувствами (волнение переходит в тревогу, далее в страх) и ощущениями (от легкого сердцебиения до выраженного или от нехватки воздуха до удушья и др.), завершаются в конце неконтролируемым страхом, который, как известно, клинически определяется как паническая атака [24].

С другой стороны, для лучшего осознания пациентом этих болезненных состояний важно рассмотреть динамику его развития от первых признаков до явного развернувшего приступа панической атаки через чувства, ощущения и образы. Например, пациенту можно предложить такую схему: волнение, как небольшой сгусток энергии, «заставляет» искать образ своего самочувствия на данный момент, который, может быть, звучит так: «А все ли со мной в порядке?». Это волнение, слагаясь с непонятными множественными образами, приводит к тому, что пациент обнаруживает ощущение. Пациент находит те ощущения, которые чаще его беспокоят, например, сердцебиение [1]. Далее — уже новое состояние, это есть уже сумма волнения, непонятных образов и легкого сердцебиения. Это уже более весомое состояние превращает волнение в тревогу, более сформированный образ, например, пациент уже видит себя ищущим лекарства или помощи от окружающих, при этом усиливается ощущение сердцебиения. Это уже опять новое состояние, но более тяжелое, чем прежнее. Далее по этой схеме рождаются новые, более тяжелые состояния из более выраженных образов (пациент падает, скорая помощь не успевает к нему и т.д.), более выраженных ощущений (неудержимое сердцебиение, удушье, остановки сердца и т.д.) и чувств (выраженная тревога, переходящая в страх) [10].

«Осознанное наблюдение» — осознаваемое представление этой схемы развития приступа — позволяет пациенту лучше совладать с развитием приступа. И постепенно, в результате наработки навыка осознанного последовательного наблюдения за своими образами, чувствами и ощущениями достигается снижение остроты панической атаки вплоть до прекращения приступов [3].

Вашему вниманию представляется клинический случай пациентки А. 27 лет, которая обратилась за психотерапевтической помощью.

Из истории болезни: обратилась с жалобами на внезапные панические приступы страха смерти при прогулках на свежем воздухе, дома. Отмечает общую слабость и утомляемость. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, пониженного питания, по органам — без особенностей. В психическом статусе: сознание ясное, реакции адекватные, легко вступает в контакт. Мышление логическое, последовательное. Расстройства внимания в виде рассеянности и несобранности. В момент обращения наблюдался сниженный эмоциональный фон, наблюдалось напряжение, тревожность, подавленность, плаксивость, страх. Суицидальные мысли и желания отрицает. Круг интересов — психология, семья. Интеллект соответствует возрасту.

Из анамнеза: страдает приступами панических атак на протяжении трех лет, периодически обращается к психиатрам и психологам за помощью, на момент обращения выписалась 2 недели назад из отделения неврозов, где получала фармакотерапию. Рекомендована консультация психотерапевта. В настоящий момент медикаментозные препараты не употребляет. Со слов клиентки, частота приступов — 3–4 раза в день.

Перед проведением обучающих сессий по самосовладанию принято соглашение о равной ответственности за результат терапии по этой методике и об обязательном выполнении самостоятельных упражнений в виде домашнего задания. По просьбе клиентки принята договоренность о том, что в случае панического приступа она может воспользоваться успокоительным препаратом как средством скорой помощи. Перед каждой сессией проводился шеринг о выполнении домашнего задания и об изменениях психического и физического состояния в динамике [8; 15].

1 сессия. Знакомство с первой ступенью методики. Дифференциация состояния. Выработка общего понимания, что такое душа (psyche), обучение азбуке методики самосовладания — понятия о чувствах, ощущениях и образах (далее сокр.: Ч—Ощ—О).

Во время упражнений клиентка чаще выделяла чувство тревоги и страха, из ощущений — слабость, сердцебиение, из образов — «темнота», «клиент теряет равновесие и падает». Часто приходилось останавливать сессию в связи с эмоциональным всплеском, при поддержке терапевта клиентка справлялась со своими чувствами и продолжала работу.

Домашнее задание: научиться выявлять (находить в своем внутреннем психическом пространстве) и дифференцировать, что такое Ч—Ощ—О.

2 сессия. Обучение второй ступени метода. Осознавание своего эмоционального состояния. Наблюдение за последовательной сменой Ч—Ощ—О. В шеринге: клиентка отметила снижение частоты приступов до двух раз в день и сокращение длительности панической атаки.

Во время сессии достаточно легко следила за спонтанными, ненаведенными образами и сменой чувств и ощущений. При наведенных образах «состояния панической атаки» последовательная смена чувств, ощущений и образов была нарушена «пробуксовкой», так как на один описанный образ (падение) возникало множество ощущений (сердцебиение, напряжение, головокружение, слабость), и на множество образов (падение, смерть) возникало одно чувство — страх.

Согласно методике самосовладания по Асимову, предлагается использование работы с «пробуксовкой»: техника «диалога». Суть заключается в поиске и нахождении компромисса с чувством страха и «принятии» своего чувства в результате «внутреннего диалога». Использование стульев способствует более глубокому погружению в образное пространство психики и эффективному «проживанию» ситуации, особенно на ранних стадиях обучения методике (психотерапии). В результате образ, вызывающий страх, несколько уменьшился и был частично принят клиенткой как одно из необходимых и важных чувств для человека.

Домашнее задание: при возникновении панического приступа продолжать прослеживать Ч—Ощ—О согласно модели цикличной (непрерывной) смены компонентов психического состояния в единицу времени. Стараться находить на один образ соответстующее ему одно чувство и одно ведущее ощущение.

3 сессия. Продолжение обучению 2 ступени. В шеринге клиентка отмечает снижение остроты и частоты приступов до одного раза в день. Отметила угасание двух неразвернувшихся приступов при использовании методики слежения за сменой Ч—Ощ—О. Однократно использовала транквилизатор. Нормализовались сон и прием пищи в дневное время. При выполнении домашних заданий во время приступа отмечает застревание на чувстве страха смерти.

Во время сессии повторили наблюдение за чувствами, образами, ощущениями, выявилось застревание на высоте панической атаки в виде чувстве страха, независимо от смены образа и ощущений.

Проведена техника отреагирования (выплеск эмоций) на чувство страха с использованием техники «пустого стула». Несмотря на слабо выраженный эмоциональный выплеск гнева и раздражения на возникающее чувство страха, клиентка переосмыслила и приняла свой страх как одно из необходимых чувств, которое ее защищает.

Домашнее задание: продолжать прослеживать за непрерывной сменой Ч—Ощ—О. В случае застревания на каком-либо чувстве или образе рекомендовано применить метод «внутреннего диалога», используя прием отреагирования, компромиса или принятия.

4 сессия. Обучение управлению своим эмоциональным состоянием. Шеринг: Клиентка отмечает снижение эмоциональной интенсивности и содержания панического приступа, однократное появление его. Самостоятельно выходила на улицу. На прием пришла без сопровождения. Появились активность и желание общаться с окружающими людьми. Начала поиск работы.

Во время сессии легко дифференцирует Ч—Ощ—О, голос более звучный, чем при первых сессиях, в одежде появились яркие краски. Во время упражнения непрерывного наблюдения за сменой Ч—Ощ—О при возникновении образа панической атаки продолжает видеть и осозновать динамичную смену Ч—Ощ—О, несмотря на возникновение чувств волнения, тревоги, страха и сооответствующих образов падения на пол, сцены смерти; продолжает непрерывно наблюдать за своими Ч—Ощ—О без прерывания цикличности. В динамике клиентка вышла на чувство радости, ощущения легкости, образа «нахождение в кругу семьи». В заключительной части сессии рекомендовано продолжать тренировки навыка управления своими Ч—Ощ—О в условиях проживания реальности, а не контролирования их.

Данная работа длительностью в четыре сессии по 50 минут с интервалом 3–4 дня завершилась спонтанно, по желанию клиентки. В катамнезе: клиентка вышла на работу, полностью востановила круг социального общения, без медикаментозных препаратов справляется со своим эмоциональным состоянием, панические атаки дезактуализировались, сформировалось новое понимание смысла и значимости болезненных симптомов в жизни пацентки. Субъективно: психическое состояние оценивает как спокойное, уравновешенное.

Заключение

Метод самосовладания основан на формировании копинг-поведения через обучение пациента самостоятельно управлять своим эмоциональным состоянием и поведением. Пошаговое овладение данной методикой позволит не только управлять своим состоянием, но и принимать его, находить ресурсы внутри себя для поддержки эмоционального и физического благополучия. Данная методика показала высокую эффективность в терапии панических атак невротического уровня и рекомендована к использованию психологами и психотерапевтами при подобных нарушениях спектра тревожных расстройств как один из альтернативных вариантов краткосрочной психотерапии.

Литература

1. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение / под. ред. А.М. Вейна. – М.: МИА, 2000. – 752 с.
2. Изард К.Э. Психология эмоций. – СПб: Питер, 2007. – 464 с.
3. Каппони В., Новак Т. Сам себе психолог. – СПб: Питер, 2008.
4. Комаров И.В. Некоторые аспекты интервьюирования в психологическом консультировании // Вестник Костромского государственного университета им. Н.А. Некрасова. Серия Гуманитарные науки: Педагогика. Психология. Социальная работа. Акмеология. Ювенология. Социокинетика. – 2008. – Т. 14. – № 4.
5. Крюкова Т.Л. Психология совладающего поведения: монография. – Кострома, 2004.
6. Куликов Л.В. Психогигиена личности. Вопросы психологической устойчивости и психопрофилактики: учебное пособие. – СПб: Питер, 2004. – 464 с.
7. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 608 с.
8. Метод личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии «Самосовладание по Асимову» / М.А. Асимов, С.Х. Мадалиева, К.О. Кожамжарова [и др.]. – Алматы, 2012.
9. Налчаджян А.А. Психологические защитные механизмы // Самосознание и защитные механизмы личности: хрестоматия. – Самара: БАХРАХ-М, 2000. – С. 395–481.
10. Неврология для врачей общей практики / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, О.В. Воробьева [и др.]; под ред. А.М. Вейна. – 2 изд., доп. – М.: Эйдос Медиа, 2002. – 430 с.
11. Овчинников Б.В., Костюк Г.П., Дьяконов И.Ф. Технологии сохранения и укрепления психического здоровья: учебное пособие. – СПб: СпецЛит, 2010. – 302 c.
12. Останина Н.В. Теоретические основы формирования копинг-поведения учащихся // Вестник Челябинского государственного педагогического университета. – 2009. – №1.
13. Панические атаки / А.М. Вейн, Г.М. Дюкова, О.В. Воробьева [и др.]. – М.: Эйдос Медиа, 2004. – 408 с.
14. Прилепских О.С., Волобуева Е.В. Особенности копинг-поведения детей младшего школьного возраста в процессе адаптации к школе // Прикладная психология и психоанализ. – 2013. – №2.
15. Проблемы лечения фантомных болей в онкологии (обзор литературы и описание клинического случая) / М.А. Асимов, Ф.А. Багиярова, С.Х. Мадалиева [и др.] // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 10 (часть 5). – С. 802–806.
16. Ташлыков В.А. Психологическая защита у больных неврозами и психосоматическими расстройствами: пособие для врачей. – СПб, 1992. – 23 c.
17. Щербатых Ю.В. Психология страха. – М.: Эксмо, 2004. – 512 c.
18. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). – Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2014.
19. Anxiety and comorbid measures associated with PLXNA2 / N.R. Wray, M.R. James, S.P. Mah [et al.] // Arch. Gen. Psychiatry. – March 2007. – Vol. 64, №3. – P. 318–326.
20. Chaves J.F., Brown J.M. Spontaneous cognitive strategies for the control of clinical pain and stress // Journal of behavioral medicine. – 1987. – Vol. 10, №3. – P. 263–276.
21. Coping strategy use: does it predict adjustment to chronic back pain after controlling for catastrophic thinking and self-efficacy for pain control? / S.R. Woby, P.J. Watson, N.K. Roach [et al.] // Journal of Rehabilitation Medicine. – 2005. – Vol. 37, №2. – P. 100–107.
22. Effectiveness of a meditation-based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders / J. Kabat-Zinn, A.O. Massion, J. Kristeller [et al.] // Am J Psychiatry. – 1992. – Vol. 149, №7. – P. 936–943.
23. Kretz H. Lebendige Psychohygiene 2000plus. – München: Eberhard, 2002.
24. Litt M. Introduction to Coping Skills Training. Unpublished manuscript. – Farmington, CT: University of Connecticut Health Center, 1990.
25. Pituitary volume in patients with panic disorder / S. Kartalci, M. Dogan, S. Unal [et al.] // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. – 2011. – Vol. 35, №1. – P. 203–207 [PubMed].
26. Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence / E.J. Costello, S. Mustillo, A. Erkanli [et al.] // Archives of General Psychiatry. – 2003. – Vol. 60, №8. – P. 837–844 [PubMed].
27. Testing Structural Models of DSM-IV Symptoms of Common Forms of Child and Adolescent Psychopathology / B.B. Lahey, P.J. Rathouz, C. Van Hulle [et al.] // Journal of Abnormal Child Psychology. – 2008. – Vol. 36, №2. – P. 187–206.
28. The use of different psychotherapeutic techniques for panic attacks: literature review / S.Kh. Madaliyeva, S.T. Yernazarova, F.A. Bagiyarova [et al.] // European journal of natural history. – 2016. – №6. – P. 114–115.
29. Thwaites R., Freeston M.H. Safety-seeking behaviours: Fact or function? How can we clinically differentiate between safety behaviours and adaptive coping strategies across anxiety disorders? // Behavioural and Cognitive Psychotherapy. – 2005. – Vol. 33, №2. – P. 177–188.
30. Willner P. The effectiveness of psychotherapeutic interventions for people with learning disabilities: a critical overview // Journal of Intellectual Disability Research. – 2005. – Vol. 49, №1. – P. 73–85.

Источник: Асимов М.А., Багиярова Ф.А., Мадалиева С.Х., Ерназарова С.Т. Самосовладание как один из методов психотерапевтической помощи при панических атаках (опыт применения) // Медицинская психология в России. 2016. № 6 (41). URL: http://www.medpsy.ru/mprj/archiv_global/2016_6_41/nomer02.php.