Приключение демона по имени «Плацебо» в доме психотерапии

«Когда нечистый дух выйдет из человека,
то ходит по безводным местам, ища покоя,
и не находит; тогда говорит: возвращусь
в дом мой, откуда я вышел. И, придя,
находит его незанятым, выметенным и
убранным; тогда идёт и берёт с собою
семь других духов, злейших себя, и,
войдя, живут там; и бывает для человека
того последнее хуже первого»
Евангелие от Матфея

Психотерапию не любят.

Психотерапию не любят те представители рода Homo sapiens, которые убеждены в необходимости понятной и доказуемой силы аргументов, приводимых для обоснования какой-либо масштабной профессиональной практики. Психотерапию поэтому не любят серьёзные учёные, считающие любую гуманитарную практику «собиранием фантиков». Психотерапию не любят и специалисты из смежных областей, и статусом серьезных исследователей в области современной психологической науки (например, Ганс Айзенк утверждал, что «….спонтанное выздоровление происходит благодаря определенной плацебо - терапии, не основанной на какой - то научной теории ….. из этого, по видимому, следует, что ни один из видов психологической помощи не может быть назван научным, если он, во-первых, не основан на тщательно проверенной теории и, во-вторых, его эффективность не имеет явного превосходства над спонтанной ремиссией и плацебо — лечением»).

Психотерапию не просто не любят, но и уличают в откровенном мошенничестве весьма заметные представители интеллектуально-медийного пространства (например, в радио-эфире «Эхо Москвы» от 8 февраля 2017 года Александр Невзоров высказался в отношении психотерапии следующим образом: «По степени невежества различные плацебарные-шарлатанские дисциплины могут и помогать... психотерапевт — это...в чистом виде мошенничество»).

И, конечно, психотерапию не любят особо одиозные представители религиозных культов, заявляя — не больше, не меньше — что профессиональная психотерапия — это, по преимуществу, «бесовская» практика.

Но и умеренные представители цивилизованного религиозного истэблишмента, при случае, цитируют и размещают на своих сайтах статьи с разоблачением «лженаучной» сущности психотерапии (например, на сайте Миссионерско-апологетического проекта «К истине» размещена статья Александра Невеева «26 причин кажущейся эффективности психотерапии», которая, в основном, цитирует аргументы из другой известной публикации с анализом причин «кажущейся» эффективности психотерапии). В этой цитируемой статье есть один примечательный пассаж в отношении плацебо-эффекта, который авторы считают, конечно же, иллюзорным: «Адвокаты и апологеты различных, научно не обоснованных форм психотерапии часто ссылаются на плацебо-эффект - «да, мол, у нашей психотерапии нет научных оснований, но ведь эффект плацебо доказан, и если клиент нам верит, он исцеляется под влиянием эффекта плацебо!». Но эти «знатоки» не учитывают, что эффект плацебо может быть иллюзорным, т. е. клиент, верящий, что психотерапия ему помогает, скорее увидит улучшения своего состояния, которых на самом деле нет, чем он достигнет улучшений в действительности».

Из всего сказанного, по-видимому, следует, что на чистую, так сказать, воду психотерапию можно вывести только серьёзно и глубоко разобравшись с феноменом «плацебо» (эдаким хитрющим демоном — по мысли процитированных авторов - который оккупировал всё пространство профессиональной психотерапии, и, похоже, только затем, чтобы морочить голову добропорядочным гражданам и выкачивать из них шальные деньги).

Ну, а разобравшись с этим «нечистым духом», возможно и у апологетов психотерапии и их критиков наконец-то появится шанс на изгнание этого трудноуловимого демона из дома профессиональной психотерапии - как, например, это было сделано в практике доказательной медицины, искореняющей эффект плацебо из методологии испытаний клинической эффективности каких-либо новых лекарственных препаратов.

Или, может быть, все-таки в рамках профессиональной психотерапии существует какой-либо другой, более гибкий и, прямо скажем, более умный способ установления профессиональных отношений с этим, каким-то уж очень живучим феноменом (например, приближенный к реалиям авангардного, постмодернисткого крыла науки, а не только ее традиционного естественнонаучного полюса)?

На такую возможность, косвенно, указывал тот же Ганс Айзенк, заявляя в уже процитированном тексте буквально следующее: « …. плацебо - лечение в психотерапии не настолько просто, как в соматической медицине» (Айзенк Г. Дж., 1994).

Об этом же, как нам представляется, сказано и в следующем фрагменте обзорной статьи, посвященной исследованию эффективности психотерапии: «...можно также отметить затруднительность механического переноса процедуры рандомизации из фармакологической терапии в психотерапию...» (Тукаев Р. Д., 2004).

Наши собственные изыскания в данном направлении - в частности, за счёт проведения эпистемологического анализа значительного объема профильной научной литературы и комплексного исследования эффективности технологий полимодальной экспресс-психотерапии (А.Л. Катков, 2011, 2013) - привели к следующим выводам.

Функциональная роль феномена так называемого плацебо-эффекта («плацебо» традиционно понимался и понимается до настоящего времени как феномен, генерирующего основные помехи при оценке чистого фармакологического воздействия) в сфере профессиональной психотерапии, была недостаточно исследована, осмыслена и интерпретирована.

Именно в силу этих обстоятельств в психотерапии по отношению к феномену плацебо используются абсолютно неадекватные, заимствованные штампы, собственно, и являющиеся главным препятствием в адекватной интерпретации основных психотерапевтических эффектов.

Наиболее часто в качестве примера того, что есть «плацебо» в психотерапии многие авторы высказываются в духе того, что это есть наиболее общие факторы психотерапии - такие как выражение тепла, поддержки, внимания с исключением специфических интервенций и пр.
Между тем, в соответствие с концептуальным стержнем общей теории психотерапии, разработанной нами в период 2002-2012 г.г. феномен, обозначаемый как «плацебо-эффект», - есть проявление фундаментальной способности психики человека к эффективной самоорганизации или сверхбыстрой «перенастройке» на какие-либо приемлемые и предметные (в техническом смысле) варианты конструктивного прохождения кризисной фазы адаптивно-креативного цикла.

Обязательными компонентами такого «конструктивного перепрограммирования» являются:
1) переход от защитно-конфронтационной стратегии внесознательных инстанций клиента к синергетической с формированием тотальной гиперпластики (важно отметить, что осознаваемое Я клиента при этом не удаляется на периферию сознания);
2) наличие приемлемого для клиента варианта ресурсной поддержки, обсуждаемого и проговариваемого в наиболее существенных деталях, имеющих непосредственное отношение к желаемому терапевтическому эффекту;

3) формирование стыковочного сценария (т. е. устанавливаемого - за счёт использования диагностических метатехнологий - факта «привязывания» желаемых терапевтических эффектов к алгоритму планируемого технического действия);
4) формирование, на основе последнего компонента, ресурсного для клиента состояния «особой веры в эффективность предлагаемого способа помощи», которое интерпретируется нами как полное принятие и утверждение (в том числе, и в основном, на уровне внесознательных инстанций психики клиента) стыковочного сценария, т. е. программы такой помощи;
5) практически одновременная и даже опережающая критическая редукция состояния деморализации у клиента, т. е. переход от антиресурсного состояния неопределенности к ресурсному состоянию определенности и возможности мобилизации всего имеющегося потенциала на достижение планируемых терапевтических эффектов.

Далее нами было показано, что из первичной совокупности факторов, традиционно обозначаемых как «плацебо», наибольшим весовым значением в обеспечении скорости достижения искомого результата обладают факторы:
1) прямо способствующие редукции проявлений состояния деморализации у клиента (по Д. Франку, 1991);
2) а так же, факторы, способствующие формированию высокого уровня мотивации на достижение желаемого результата в начале терапевтического процесса и его сохранения или даже развития - в его завершении (по схеме Д. Прохазка, К. ДиКлементе, Д, Норкросс, 2005);
3) однако и эти системы вполне ранжируемых, и измеряемых факторов - интерпретируемые как условия актуализации синергетической адаптационной стратегии внесознательных инстанций - в конечном итоге находили свое выражение в особом феномене гиперпластического статуса клиента, т.е. такого же ранжируемого состояния, которое является предпоследним звеном в обеспечении главного и наиболее востребованного психотерапевтического эффекта - возможности достижения значительных, устойчивых и продолжающихся конструктивных изменений у клиентов (пациентов) в ограниченные временные периоды;
4) и далее, в качестве последнего такого звена выступала обеспечиваемая гипрепластическим статусом клиента с одной стороны, адекватным и приемлемым для клиента структурированным проектом терапии - с другой, возможность сверхбыстрого усвоения клиентом новых, адаптивных форм психической активности.

Вышеприведенная интерпретация феномена «плацебо» в общем поле профессиональной психотерапии - абсолютно созвучна наиболее агрегированному и измеряемому - в нашей версии - фактору, обеспечивающему итоговую эффективность психотерапевтического воздействия и, таким образом, неустранимого из профессиональной психотерапии без изъятия ее системообразующего, профессионального стержня (в этом случае психотерапия превращается в некую «вымученную» психотехнологию, крайне трудную для усвоения и очевидно не нужную для ее гипотетических пользователей).

Данная интерпертация проясняет возможность и необходимость «стыковки» основных уровней психотерапевтической коммуникации, и обеспечения итоговой гиперпротекции структурированных технических действий (в чем, собственно, психотерапия и превосходит прочие развивающие и помогающие практики).

В результате становится понятно, что одних только макротехнологического и метатехнологического уровней, обеспечивающих сверхбыстрое усвоение и воспроизведение в поведении субъекта новой, адаптивной информации — недостаточно; нужна сама эта информация, доведенная до клиента с помощью наиболее приемлемого и понятного для него психотерапевтического «языка».

Таким образом, так называемые специальные интервенции также не могут быть изъяты из общего феноменологического поля эффекта, ошибочно обозначаемого термином «плацебо» (т. е., в буквальном переводе, «пустышка»); а проводимый без учета данного обстоятельства анализ не может считаться корректным.

В этой связи, всякие ссылки на доказанной - с позиции обобщения результатов сорока шести проведенных мета-анализов - более высокой эффективности специфических форм психотерапии в сравнении с «чистым плацебо» (R. Grismon, 1996) лишены смысла; на самом деле, здесь речь идет о значимой разнице, отслеживаемой в используемых конечных индикаторах эффективности, между незавершенными и завершенными психотерапевтическими интервенциями, что, в общем, и не требует особых комментариев.

Во всех дальнейших исследованиях подлинное весовое соотношение универсальных и специфических факторов, обеспечивающих эффективности психотерапевтического вмешательства, возможно определять лишь в корректном сравнении исследуемых групп в системе промежуточных - т. е. оценивающих уровень представленности всех анализируемых факторов на этапах психотерапевтической коммуникации - и независимых конечных индикаторов, с использованием процедуры дифференцированного статико-математического анализа (что, безусловно, возможно в результате разработки корректной методологии психотехнического и комплексного анализа психотерапевтического процесса).

Но если всего этого для наших оппонентов недостаточно, то мы сошлемся на результаты исследований наших зарубежных коллег (понимая при этом, что сила аргументов здесь часто зависит от расстояния, на котором находятся источник соответствующей информации).
Здесь мы рекомендуем обратить внимание на публикации американского биолога-генетика Брюса Липтона, нейробиолога Джо Диспензы (только что вышел перевод на русский язык его замечательной книги «Сам себе плацебо» и, особенно, на публикацию группы ученых из Евросоюза (Kaliman P., Alvares-Lopes M.J., Cosin-Tomas M. et аl., 2014), в которой взаимозависимость кондиций системно-информационного уровня - т.е. уровня психики человека - с наиболее существенными характеристиками и кондициями эпигенетического уровня абсолютно доказана с беспрецедентной методологической строгостью и точностью.

В заключение приглашаем оглянуться и на источники, весьма отдаленные от нас не только географически, но и исторически. Но от этого - не менее значимые и пронзительно-мудрые. Эти, весьма авторитетные - особенно для самой непримиримой группы критиков профессиональной психотерапии — источники (см. эпиграф к настоящей статье) рекомендуют не спешить с изгнанием «нечистого духа» без понимания того, что или кто должен занять это освободившееся место. Иначе последствия такой бездумной акции могут быть значительно более тяжелыми, чем существующее положение дел.

В других, еще более древних манускриптах, говорится и о таком способе избавления от непонятной и устрашающей сущности: нужно лишь посмотреть ей в лицо и назвать подлинным именем. И тогда эта «сущность» потеряет власть над человеком и, наоборот, начнет служить ему.
Вдумчивый читатель, надеюсь, понимает, что в наших изысканиях мы пытаемся идти именно этим путем и симпатичного демона, по имени «Плацебо», никуда из его родного дома изгонять не собираемся.

Просто мы считаем, что пришло время назвать эту сущность своим настоящим именем и работать с нею, что называется, «душа в душу».
Имеющий уши, да слышит.

Литература

Айзенк Г. Дж. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблему эффективности в психотерапии// Психологический журнал.- 1994.- Т.14.- №4.- С. 3-19.
Диспенза Д. Сам себе плацебо // Москва, 2016. - 414 с.
Катков А.Л. Экспресс-психотерапия // Ж. Психотерапия. – М., 2011. – № 10, спец. выпуск к Международному Конгрессу «Интегративные процессы в психотерапии и консультировании. Психотерапия здоровых. Медиация», 7-9.10.2011 г., Россия, г. Москва. – С. 63-69.
Катков А.Л. Интегративная психотерапия (философское и научное методологическое обоснование) / - Павлодар: ЭКО, 2013. – 321 с.
Катков А.Л. Оценка эффективности психотерапевтического вмешательства: состояние проблемы // Теория и практика психотерапии. – 2015. – № 2 (6). – С. 4-26.
Grissom R. J. The magical number. 7+- 2 Meta-meta-analisis of the probability of superior outcome in comparisons involving therapy, placebo, and control // J. consult. Clin. Psichol. Rev. - 1996.- Vol. 64.- Р. 973-982.
Kaliman P., Alvares-Lopes M.J., Cosin-Tomas M. et аl. Rapid changes in histone deacetylases and inflammatory gene expression in expert meditators // J. Psychoneurology. - vol. 40. - 2014. - P. 96-107.
Prochaska J.O., DiClemente C.C., Norcross J.C. In search of how people change: Applications to addictive behaviors // American Psychologist. – 1992. – P. 1102-1114.
А.Л. Катков, д.м.н., профессор, ректор Международного института социальной психотерапии г. Санкт-Петербург