Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков: nota bene!

В настоящее время среди врачей и психологов активно обсуждается Проект клинических рекомендаций «Посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР), в котором дается определение ПТСР: «Посттравматическое стрессовое расстройство — психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом, основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флэшбеков, повторяющихся сновидений и кошмаров, что сопровождается чаще тревогой и паникой, но возможно также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором» [6].

По нашему мнению, Проект клинических рекомендаций по ПТСР своевременен, очень нужен клиницистам и реабилитологам, т.к. в настоящее время считается, что ПТСР входит в пятерку основных психологических патологий. Но данный Проект рассматривает ПТСР только у взрослых. Основной недостаток Проекта, по нашему мнению, в том, что в нем не рассматривается ПТСР у детей различных возрастных групп и подростков. А факторы, вызывающие ПТСР у детей, зависят от их возраста и пола, поэтому диагностика, лечение и реабилитация детей с ПТСР во многом будет отличаться от такового у взрослых.

Цель исследования. Обратить внимание специалистов различных сфер деятельности на существование проблемы ПТСР и обсудить пути профилактики, диагностики и реабилитации детей и подростков с посттравматическим стрессовым расстройством.

В МКБ-11 предлагаемая новая группа «Расстройства, непосредственно связанные со стрессом» включает расстройство адаптации, ПТСР и сложное ПТСР [23]. Однако в данном разделе не выделено ПДСР детей, обусловленных школьной средой, буллингом и педагогическим насилием. Мы считаем, что ПДСР является одним из частных случаев ПТСР и оно может быть включено в рубрику МКБ-11.

Проведенное раннее нами анкетирование 220 учащихся выявило у них после конфликта с учителями следующие отклонения: 52,7% жаловались на угнетение настроения; 67,1% имели невротические расстройства; 22,5% — депрессивное состояние; 14,4% — боли в животе; 47,5% — головные боли. Обострение хронических заболеваний имело место у 14,9%. Данные отклонения в состоянии здоровья мы расценили как постдидактическое стрессовое расстройство (ПДСР) [2, 3].

Нами предложена классификация ПДСР у детей и подростков [4], в которой представлены периоды, течение и тяжесть постстрессового расстройства (таблица 1).

Тяжесть ПДСР у детей и подростков можно определять по Индексу реакции ребенка на посттравматический стресс (CPTS-RI). Данный индекс предназначен для оценки реакций после различных травматических событий у детей школьного возраста и подростков. Это самооценка, 5-балльная шкала Лайкерта, которая варьируется от «ни разу» (0) до «большую часть времени» и содержит 20 пунктов. Общий балл получается путем суммирования всех пунктов после корректировки на пункты с обратным баллом. Общий балл 12–24 указывает на легкий уровень ПТСР; балл 25–39 указывает на умеренный уровень; балл 40–59 указывает на тяжелый уровень; балл выше 60 указывает на очень тяжелый уровень реакции на травму.

Первый и второй пункты шкалы исследуют категорию А (наличие травматического жизненного события) диагностических критериев «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — DSM) для ПТСР; пункты 3, 4, 5, 6, 17, 19 предназначены для оценки категории В (вторжение); пункты 7, 8, 9, 10, 14, 16 относятся к категории C (избегание), а пункты 11, 12, 15, 20 относятся к категории D (возбуждение). Оставшиеся два пункта связаны с горем и регрессией [28].

По данным ряда авторов, психологическое воздействие посттравматического стрессового расстройства может сохраняться в течение многих лет и обычно ухудшается, если его не лечить. А в долгосрочной перспективе посттравматическое стрессовое расстройство может иметь негативные последствия для самооценки, самоэффективности и регуляции аффекта. Оно также может влиять на оптимальное развитие ребенка, мешая становлению его когнитивных, академических и социальных способностей [8, 9].

Alhussaini N.W., Riaz M. в своем исследовании показали, что посттравматическое стрессовое расстройство часто распространено среди взрослых, которые испытали физическое или сексуальное насилие в детстве [14].

Tamir T.T. et al. в своем исследовании при обследовании 422 детей, перенесших физическую травму, у 22,03% выявили посттравматическое стрессовое расстройство. Особое внимание при диагностике, по их мнению, следует уделять пациентам женского пола в возрасте от 8 до 10 лет, имеющим хронические заболевания, и тем, кто жалуется на сильные боли [32].

В целенаправленных научных исследованиях ученые постоянно обнаруживали значительные показатели симптомов посттравматического стресса у детей и подростков с различными хроническими заболеваниями. Исследования педиатрических пациентов и их родителей неизменно обнаруживали высокие показатели распространенности симптомов посттравматического стресса и ПТСР при различных хронических заболеваниях. Например, распространенность ПТСР у детей с онкологическими заболеваниями варьирует от 2 до 20% у выживших, даже спустя много лет после окончания лечения рака. Кроме того, было обнаружено, что ПТСР в значительной степени связано с тяжестью бронхиальной астмы или опасных для жизни астматических приступов у детей. При тяжелой бронхиальной астме у 26% детей были выявлены симптомы ПТСР.

Şişmanlar Ş.G., Demirbaş-Çakir E., Karakaya I. et al. были рассмотрены два вида связи между диабетом и травмой, а следовательно, и ПТСР. ПТСР оценивали по индексу детской посттравматической стрессовой реакции у 54 детей с сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 8 до 18 лет. У 18,5% детей было выявлено ПТСР тяжелой или очень тяжелой степени, а у 51,9% — ПТСР средней степени тяжести. Результаты данного исследования подтверждают то, что симптомы посттравматического стресса нередки у детей с диабетом, и даже если они не являются серьезными, приступ гипогликемии может восприниматься ребенком с диабетом как травматический. Поэтому врачи-педиатры и другие медицинские специалисты должны помнить о возможности возникновения ПТСР у детей с диабетом [28].

Alderfer M.A., Navsaria N., Kazak A.E. провели исследование, в котором изучалось функционирование семьи и взаимосвязь между функционированием семьи и ПТСР у подростков, переживших рак в детстве. Чтобы оценить функционирование семьи, 144 подростка, переживших рак, в возрасте от 1 до 12 лет после лечения рака (M = 5,3 года) и их родители заполнили анкету для оценки семьи (FAD — Family Assessment Device). Для оценки ПТСР подросткам было проведено структурированное диагностическое интервью. Почти половина (47%) подростков, одна четвертая (25%) матерей и одна треть (30%) отцов сообщили о плохом функционировании семьи. Семьи, в которых у выжившего после рака было ПТСР, имели худшее функционирование, чем другие семьи. Три четверти подростков с ПТСР были выходцами из семей с категорически неудовлетворительным семейным функционированием. В этих семьях подростков, переживших рак, сообщалось об очень высоком уровне плохого функционирования семьи. Подростки с ПТСР более чем в 5 раз чаще выходили из плохо функционирующей семьи, по сравнению с благополучной семьей. Авторы считают, что данное исследование предоставляет доказательства того, что функционирование семьи связано с посттравматическими реакциями, связанными с раком, у выживших подростков [13].

Taïeb O. et al. в своем исследовании представили модель посттравматического стресса для понимания воздействия опасного для жизни заболевания на взрослых и детей. В обзоре литературы за 10-летний период они проанализировали 20 исследований, в которых сообщалось о симптомах посттравматического стресса и ПТСР у детей, перенесших рак в детстве, и у их родителей. Распространенность симптомов посттравматического стресса у детей и их родителей наблюдалась от 2 до 20% у выживших и от 10 до 30% у их родителей, даже спустя много лет после окончания лечения рака. Время, прошедшее с момента постановки диагноза рака, обычно не являлось предиктором стойких симптомов. А субъективная оценка угрозы жизни и убеждения в болезни являлись более важными предикторами, чем объективные медицинские данные. Наличие симптомов у выживших детей после рака не всегда было связано с таковыми у их родителей. Авторы исследования считают, что модель посттравматического стресса обновляет подход и понимание психопатологических реакций детей с онкологическими заболеваниями в отношении особенностей травмы и роли родительских реакций [31].

Vanderbilt D. et al. провели исследование взаимосвязи посттравматического стресса с тяжестью бронхиальной астмы у детей в возрасте от 7 до 17 лет. Дети также прошли измерения тяжести астмы, симптомов посттравматического стресса и качества жизни, связанного с астмой. Было обнаружено, что ПТСР в значительной степени связано с тяжестью астмы, качеством жизни и обращением за медицинской помощью. Выявление и лечение симптомов посттравматического стресса у детей с тяжелой астмой может помочь улучшить течение астмы и их качество жизни [34].

Kean E.M. et al. оценили распространенность симптомов посттравматического стресса (ПТС) у подростков с бронхиальной астмой и без нее и их родителей, а также взаимосвязь между симптомами ПТС и заболеваемостью астмой. В данном исследовании приняли участие три группы подростков с 12 до 18 лет, в т.ч. 49 подростков, перенесшие опасный для жизни эпизод астмы, 71 — из контрольной группы с астмой и 80 здоровых детей (контрольная группа). 20% подростков с опасной для жизни астмой соответствовали критериям ПТСР, по сравнению с 11% в контрольной группе с астмой и 8% в контрольной группе здоровых детей. 29% родителей подростков с опасной для жизни астмой соответствовали критериям ПТСР, по сравнению с 14% родителей контрольной группы с астмой и 2% контрольной группы здоровых детей. Подростки с астмой и их родители, особенно те, кто пережил угрожающее жизни событие, имели высокий уровень симптомов ПТСР, связанных с заболеваемостью астмой. Поэтому вмешательства, направленные на улучшение исходов астмы, должны включать оценку и лечение травм и симптомов посттравматического стресса [20].

Alhussaini N.W., Riaz M. провели исследование эффективности фармакологических и психологических вмешательств для лечения ПТСР у взрослых, перенесших жестокое обращение в детстве [14].

Gillies D. et al. провели обзор 14 исследований, включающих 758 участников. Типы травм, которым подверглись участники, включали сексуальное насилие, гражданское насилие, стихийное бедствие, насилие в семье и автомобильные аварии. Психологической терапией, для которой были получены наилучшие доказательства эффективности, была когнитивно-поведенческая терапия. Улучшение было значительно лучше в течение года после лечения. Авторы не выявили четких доказательств эффективности одной психологической терапии по сравнению с другими. Также не было выявлено достаточных доказательств, чтобы сделать вывод о том, что дети и подростки с определенными типами травм с большей или меньшей вероятностью реагируют на психологическую терапию, чем другие [17].

Xiang Y. et al. в своей работе представили данные о сравнительной эффективности и приемлемости психотерапии ПТСР у детей и подростков. Исследование позволило им сравнить и ранжировать различные типы и форматы психотерапии ПТСР у детей и подростков. Авторы включили 56 рандомизированных контролируемых испытаний с 5327 пациентами, в которых сравнивали 14 различных типов психотерапии и 3 контрольных состояния. По эффективности когнитивная терапия (CPT — cognitive psychotherapy), поведенческая терапия (BT — behavioral therapy), индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму (TF-CBT — trauma-focused individualized cognitive behavioral therapy), десенсибилизация и переработка движениями глаз, а также групповая TF-CBT значительно превосходили все контрольные условия. Более того, CPT, ВТ и индивидуальная TF-CBT были более эффективны, чем поддерживающая терапия [35].

Roach A.C. et al. при анализе родительской программы у 205 детей в возрасте с 2 до 9 лет в 156 случаях полного вмешательства при ПТСР показали, что тайм-аут был эффективным компонентом родительских программ для детей, подвергшихся стрессу [26].

Landolt M.A. et al. опросили 209 детей в возрасте 6,5–14,5 лет, 180 матерей и 175 отцов этих детей через 5–6 недель после несчастного случая, вновь выставленного диагноза рака или сахарного диабета 1 типа с помощью Индекса реакции детского ПТСР. 16% отцов и 23,9% матерей соответствовали полным диагностическим критериям для текущего ПТСР. Авторы сделали вывод, что тип травмы по-разному влияет на родителей и детей [21].

Stoppelbein L., Greening L. провели измерения депрессии, ПТСР, тревоги и стиля преодоления у 150 родителей в семьях, имеющих детей с раком. Регрессионный анализ показал, что симптомы уменьшались в зависимости от более частого использования оценки проблемы и стратегии эмоциональной регуляции (социальная поддержка) и увеличивались в зависимости от более частого использования стратегий решения проблем, избегающего преодоления (употребление психоактивных веществ) и другой стратегии эмоциональной регуляции (негативное самообвинение) [29].

Astitene K., Barkat A. и Lahlou L. изучали влияние ПТСР у подростков в школах для оценки сопутствующих заболеваний и на их социальную и академическую жизнь. Обследован 871 школьник в возрасте от 12 до 17 лет. У 63,9% учащихся было выявлено ПТСР, но с разным уровнем (19,5% ПТСР низкое, 25,1% ПТСР умеренное, 18,1% ПТСР тяжелое и только 1,2% ПТСР очень тяжелое). А 88,69% подростков пережили хотя бы одно травмирующее событие в своей жизни. ПТСР, тревога и депрессия негативно сказывались на школьной жизни учащихся, т.к. 72,5% учащихся имели плохие оценки [15].

Заключение

Анализ научной литературы свидетельствует о том, что ПТСР детей и подростков носит полипрофильный характер. Поэтому необходимо объединить усилия ведущих детских психиатров, психологов, педиатров-клиницистов, врачей скорой медицинской помощи и службы МЧС, реабилитологов, юристов и специалистов социальной и других служб нашей страны для разработки Клинических рекомендаций МЗ РФ по ПТСР у детей и подростков. В рекомендациях особо следует выделить главу, посвященную диагностике, лечению и реабилитации детей с ПТСР в зависимости от возраста и пола. А реабилитацию планировать не только в остром периоде, но и длительно на различных этапах медицинской помощи в стационаре, дневном отделении, амбулаторно, в семье и детских образовательных учреждениях.

Литература

1. Барбина В.Д., Слепухина Г.В. Проблемы буллинга в образовательной среде // Современная наука. 2019. Том 12. №2. С. 236-330.
2. Ганузин В.М. Влияние психотравмирующих факторов в детском и подростковом возрасте на их жизненную парадигму (обзор) // Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 6, С. 26-31. DOI: 10.32000/2072-1757-2021-6-26-31.
3. Ганузин В.М. Синдром педагогического насилия как форма дидактогении [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России. 2013. Том 5, №5. doi: 10.24411/2219-8245-2013-15150. (дата обращения: 02.01.2023).
4. Ганузин В.М., Борохов Б.Д. Психотравмирующие факторы в школьном возрасте и их влияние на здоровье: постдидактическое стрессовое расстройство (обзор) // Медицинская психология в России: сетевой науч. журн. – 2022. – T. 14, № 1. – URL: http://mprj.ru
5. Ганузин В.М. Буллинг, дидактогения и синдром педагогического насилия в отечественных и зарубежных исследованиях // Вопросы психического здоровья детей и подростков. – 2020. – Т. 20. – № 4. – С. 106-114. – EDN YLMVWA
6. Клинические рекомендации (проект) «Посттравматическое стрессовое расстройство». https://psy.su/content/files/6016.pdf (дата обращения: 02.01.2023).
7. Мирошниченко А.А. Комплексная оценка деятельности учителя как условие профилактики дидактогении // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2017; 17 (2) С. 162–163. (приложение). http://www.acpp.ru/sbornik.pdf (дата обращения: 02.01.2023).
8. Падун М.А. Комплексное ПТСР: особенности психотерапии последствий пролонгированной травматизации // Консультативная психология и психотерапия. 2021. Том 29. № 3. С. 69–87. doi:10.17759/cpp.2021290306
9. Портнова А.А. Психические нарушения у детей и подростков при чрезвычайных ситуациях. Автореф. дисс. доктора медицинских наук. Москва. 2004. 40с.
10. Северный А.А., Иовчук Н.М. К вопросу о дидактогенных депрессиях у младших школьников [Электронный ресурс] // Психологическая наука и образование psyedu.ru. 2012. Том 4. № 1. URL: https://psyjournals.ru/psyedu_ru/2012/n1/50833.shtml (дата обращения: 02.01.2023).
11. Толоев М. Ж. Педагогические условия коррекции агрессивного поведения старшеклассников // Актуальные вопросы образования и науки. – 2021. – № 1(71). – С. 55-61.
12. Черная Н.Л., Ганузин В.М., Маскова Г.С., Ермолина Е.А. Сравнительная характеристика вегетативной устойчивости и социальной адаптированности подростков, обучающихся в сельских и городских школах // Детская больница. 2009. № 1. С. 33–37.
13. Alderfer M.A., Navsaria N., Kazak A.E. Family functioning and posttraumatic stress disorder in adolescent survivors of childhood cancer. J Fam Psychol. 2009, 23: 717-725. DOI: 10.1037/a0015996
14. Alhussaini N.W., Riaz M. Effectiveness of pharmacological and psychological interventions for treating post-traumatic stress disorder in adults with childhood abuse: protocol for a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open. 2021 Dec 13;11(12):e048790. doi: 10.1136/bmjopen-2021-048790 PMID: 34903534; PMCID: PMC8671926
15. Astitene K., Barkat A. and Lahlou L. (2018) Post Traumatic Stress Disorder among Adolescents Schooled in Public Schools. Open Access Library Journal, 5: e5019. https://doi.org/10.4236/oalib.1105019
16. Avanesian G., Dikaya L., Bermous A., Kirik V., Egorova V., Kochkin S., Abkadyrova I. Bullying in the russian secondary school: predictive analysis of victimization // Frontiers in Psychology. 2021. Т. 12. № MAR. С. 644-653. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.644653
17. Gillies., Taylor F, Gray C., O'Brien L., D'Abrew N. Psychological therapies for the treatment of post-traumatic stress disorder in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD006726. DOI: 10.1002/14651858.CD006726.pub2 PMID: 23235632.
18. Goodwin R.D., Weisberg S.P.: Childhood abuse and diabetes in the community. Diabetes Care. 2002, 25: 801-802. 10.2337/diacare.25.4.801.
19. Jabborova O.M., Cruz-Manrique Y., Olaizola J.H., Cortés-Ayala L., Malvaceda-Espinoza E. Effect of violence and school victimization on suicidal ideation in mexican adolescents // International Journal of Psychological Research. 2021. Т. 14. № 2. Р. 30-36. DOI: 10.21500/20112084.5109
20. Kean E.M., Kelsay K., Wamboldt F., Wamboldt M.Z: Posttraumatic stress in adolescents with asthma and their parents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006, 45: 7886.10.1097/DOI: 10.1097/01.chi.0000186400.67346.02
21. Landolt M.A., Vollrath M., Ribi K., Gnehm H.E., Sennhauser F.H. Incidence and associations of parental and child posttraumatic stress symptoms in paediatric patients. J Child Psychol Psychiatry. 2003, 44: 1199-1207. DOI: 10.1111/1469-7610.00201
22. Longobardi C., Prino L.E., Fabris M.A., Settanni M. Violence in school: an investigation of physical, psychological, and sexual victimization reported by italian adolescents // Journal of School Violence. 2019. Т. 18. № 1. С. 49-61. DOI: 10.1080/15388220.2017.1387128
23. Maercker A., Brewin C.R., Bryant R.A., Cloitre M., van Ommeren M., Jones L.M., Humayan A., Kagee A., Llosa A.E., Rousseau C., Somasundaram D.J., Souza R., Suzuki Y., Weissbecker I., Wessely S.C., First M.B., Reed G.M. Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: proposals for ICD-11. World Psychiatry. 2013 Oct;12(3):198-206. DOI:10.1002/wps.20057. PMID: 24096776; PMCID: PMC3799241
24. Matusov E., Sullivan P. Redagogical violence // Integrative Psychological and Behavioral Science. 2020. Vol. 54. № 2. R. 438-464. https://doi.org/10.1007 / s12124-019-09512-4
25. Means-Christensen A.J., Craske M.G., Sherbourne .CD., Stein M.B. Associations between psychological trauma and physical illness in primary care. J Trauma Stress. 2006, 19: 461-470. DOI: 10.1002/jts.20129
26. oach A.C., Lechowicz M., Yiu Y., Mendoza Diaz A., Hawes D., Dadds M.R. Using Time-out for Child Conduct Problems in the Context of Trauma and Adversity: A Nonrandomized Controlled Trial. JAMA Netw Open. 2022 Sep 1;5(9):e2229726. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.29726. PMID: 36048440; PMCID: PMC9437765.
27. Rychkova L. V., Petrash M.A., Pogodina A. V., Astakhova T.A., Klimkina Yu.N. Socio-demographic and family determinants of school bullying among young adolescents // Archives of Disease in Childhood. 2021. Т. 106. № S2. С. A196. http://dx.doi.org/10.1136/archdischild-2021-europaediatrics.467
28. Şişmanlar, Ş.G., Demirbaş-Çakir, E., Karakaya, I. et al. Posttraumatic stress symptoms in children diagnosed with type 1 diabetes. Ital J Pediatr 38, 13 (2012). https://doi.org/10.1186/1824-7288-38-13
29. Stoppelbein L., Greening L. Brief report: The risk of Posttraumatic Stress Disorder in mothers of children diagnosed with paediatric cancer and type I diabetes. J Pediatr Psychol. 2007, 32: 223-229.
30. Sullivan K., Zhu Q., Wang C., Boyanton D. Forholdet mellem kammeratlig viktimisering, aggression og skoleklima blandt elever i grundskolen i Kina // School Psychology Review. 2021. http://hdl.handle.net/1903/25516
31. Taïeb O., Moro M.R., Baubert T., Revah-Lévy A., Flament M.F. Posttraumatic stress symptoms after childhood cancer. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2003, 12: 255-264. 10.1007/s00787-003-0352-0.
32. Tamir T.T., Kassa S.F., Gebeyehu D.A. A multi-institutional study of post-traumatic stress disorder and its risk factors in Ethiopian pediatric patients with physical trauma. BMC Psychiatry. 2022 Apr 15;22(1):271. doi: 10.1186/s12888-022-03930-2. PMID: 35428231; PMCID: PMC9011951.
33. Umarova Z.A. Рedagogical conflicts in primary school students - as an important social-pedagogical problem // European Journal of Molecular and Clinical Medicine. 2020. Т. 7. № 2. С. 516-523.
34. Vanderbilt D., Young R., MacDonald H.Z., Grant-Knight W., Saxe G., Zuckerman B. Asthma severity and PTSD symptoms among inner city children: a pilot study. J Trauma Dissociation. 2008, 9: 191-207. DOI: 10.1080/15299730802046136
35. Xiang Y., Cipriani A., Teng T., Del Giovane C., Zhang Y., Weisz J.R., Li X., Cuijpers P., Liu X., Barth J., Jiang Y., Cohen D., Fan L., Gillies D., Du K., Ravindran A.V., Zhou X., Xie P. Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for post-traumatic stress disorder in children and adolescents: a systematic review and network meta-analysis. Evid Based Ment Health. 2021 Nov;24(4):153-160. doi: 10.1136/ebmental-2021-300346. Epub 2021 Oct 1. PMID: 34599050; PMCID: PMC8543231. DOI: 10.1136/ebmental-2021-300346

Источник: Ганузин В.М. Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков: nota bene! // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2023 (23). №2. С. 96–105.