Страх оценивания как патогенетический механизм социального тревожного расстройства и коморбидных расстройств

Социальное тревожное расстройство (СТР), или социальная фобия (СФ), является распространенным психическим расстройством, которое начинается в подростковом возрасте и может продолжаться в течение всей жизни [24]. Поскольку для пациентов с СТР характерен персистирующий иррациональный страх негативного оценивания в социальных ситуациях, то при участии в них характерно интенсивное беспокойство и тревога [3; 4].

Однако в современных исследованиях [12; 20; 21; 31; 32] отмечается, что при СТР свойственен не только страх негативного оценивания, но и страх позитивного оценивания. До сих пор остается не вполне ясным вопрос, выступает ли оценивание при СТ (социальной тревоге) / СТР непосредственно источником тревоги или беспокойство связано с воспринимаемыми последствиями оценивания. Таким образом, дефиниция страха оценивания как общего патогенетического механизма СТ/СТР и коморбидных расстройств психики на современном этапе развития науки однозначно не определена.

Открытым остается вопрос и о механизмах формирования характерного при СТ/СТР поведения, направленного на поиск безопасности (в основе — страх негативного оценивания и/или образ отрицательных последствий оценивания) [10; 11; 16; 25; 27; 30]. Важно приблизиться к пониманию, каковы механизмы связи страха негативного и позитивного оценивания в структуре СТ/СТР и производных психических расстройств (например, алкогольная зависимость, расстройства пищевого поведения), каковы опосредованные страхом оценивания клинико-психологические последствия [1; 2; 7; 8; 28].

СТР, впервые представленное в третьем издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM-III), в настоящее время определяется как выраженный и постоянный страх перед негативным оцениванием, смущением, отвержением, унижением другими. В настоящий момент при диагностике СТР используется континуум тяжести симптомов СТ. Разница между клиническим и неклиническим уровнем расстройства проявляется в выраженности СТ [3; 5; 9; 21].

Личные, социальные и экономические последствия в результате как клинического, так и субклинического уровня СТ подчеркивают необходимость изучения механизмов, лежащих в основе возникновения и поддержания расстройства и вторичных нарушений психики. В двух наиболее признанных когнитивных моделях СТ (Clark D.M., Wells A.; Rapee R.M., Heimberg R.G.) отмечается, что страх перед негативным оцениванием играет значимую роль в развитии расстройства [9; 21]. Однако остается не вполне очевидно, связан ли страх непосредственно с оцениванием или с его воспринимаемыми последствиями при СТ/СТР [14; 15; 23; 32].

Страх негативного оценивания включает переживание тревоги по поводу оценок других, разочарование в оценивании («подтверждение» негативных прогнозов) и предвосхищение (антиципация) того, что другие будут оценивать негативно. Индивиды с высоким уровнем СТ стремятся уменьшить вероятность воспринимаемого отрицательного оценивания через поведение, направленное на поиск безопасности (safety behavior — понятие, впервые предложенное P. Salkovskis в рамках исследования тревожных расстройств, использовано в модели СТ) [13; 23; 29].

Лишь частным и наиболее изученным случаем такого поведения является избегающее, уклоняющееся поведение в широком смысле. Однако существенная значимость понятия safety behavior [23] в том, что формы проявления такого поведения индивидуальны и разнообразны, преломляются особенностями ситуации и убеждений пациентов с СТР (например, чтобы никто не заметил, что дрожат руки, необходимо с силой стиснуть бокал и т.д.).

Страх оценивания измеряется с помощью «Шкалы страха негативного оценивания», а также краткой версии данного опросника (Brief Fear of Negative Evaluation Scale) [28]. Измерение показателя по данной шкале предсказывает различные проявления СТ, в том числе катастрофизацию последствий при участии в социальных ситуациях и избирательное внимание к негативным аспектам социального взаимодействия. D.A. Moscovitch [6; 18; 19] критически относится к гипотезе, выдвинутой в ряде когнитивно-поведенческих моделей [9; 21] о том, что чрезмерный страх оценивания играет центральную роль в формировании СТ, поскольку в них перепутаны собственно пугающие стимулы (фокус внимания на тревоге) и пугающие последствия (опасение исхода после предъявления стимула).

Не соглашаясь с этими моделями, он утверждает, что фокус концептуализации должен быть направлен на изучение роли самоатрибуций (приписывание себе определенных характеристик), которые индивиды с СТ воспринимают как несовершенные или дефектные. Вместо общего страха перед негативным оцениванием в модели D.A. Moscovitch страх перед оценкой и смущением рассматривается как пугающие последствия публичной демонстрации дисфункциональных самоатрибуций (приписывание себе ряда качеств). Чтобы снизить вероятность обнаружения таких самоатрибуций другими, используется поведение, направленное на поиск безопасности в виде избирательных стратегий «утаивания / маскировки» себя. Первоначально ученый предложил четыре основных аспекта воспринимаемых Я-дефицитов (убежденность в неполноценности): 1) социальные навыки и поступки (например, «я буду делать что-то глупое»); 2) демонстрация признаков тревоги (например, «я буду потеть»); 3) внешний вид (например, «я уродлив») и 4) характер (например, «я скучный») [18; 19].

После включения составляющих в опросник «Шкала негативного автопортрета» (NSPS), с помощью конфирматорного факторного анализа эмпирически подтверждена роль трех из них: беспокойства по поводу социальной компетентности, физической внешности и видимых проявлений тревоги. Все три подшкалы сильно значимо коррелируют (0,59≤r≤0,77). D.A. Moscovitch и др. предоставили доказательства пересмотренной модели, показав, что общие оценки в NSPS предсказывают закономерные проявления: а) поведение, направленное на поиск безопасности (safety behaviors), б) типы пугающих ситуаций и в) страх последствий [6].

Хотя общие баллы по NSPS тесно связаны с существующими измерениями СТ и депрессии, они все же составляют значительную часть уникального отличия по параметру «самосокрытие» (стремление спрятаться, затаиться, «сделаться невидимым») в течение и до участия в ситуациях межличностного общения и ситуациях «перфоманса». Есть данные в поддержку гипотезы о наличии особых индивидуальных самоатрибутивных беспокойств, которые представлены в негативных образах себя, переживаемых при СТ. D.A. Moscovitch отмечает, что различия в специфике данных беспокойств способны объяснять гетерогенность, часто наблюдаемую в проявлениях симптомов СТ [19].

Страх негативного оценивания и его последствий — не просто симптом СТ/СТР и ключевой механизм поддержания расстройства: он может выступать медиатором развития целого комплекса производных нарушений психической деятельности и личности.

Так, в ряде работ показано, что страх негативного оценивания при СТ/СТР может выступать опосредующей развитие коморбидных психических расстройств переменной. В рассматриваемой логике страх негативного оценивания выступает медиатором формирования вторичных поведенческих рисков, первоначально направленных на «снятие» избыточного напряжения и волнения в ситуациях оценивания, а также профилактику отрицательных последствий оценивания.

СТ/СТР и употребление алкоголя

Группой ученых [30] проанализирована эмпирическая медиаторная модель когнитивных и поведенческих параметров (страх перед отрицательной оценкой и поведенческие стратегии, направленные на поиск безопасности) с целью выявления роли СТ/СТР в формировании алкогольной зависимости [11; 13; 17; 28; 30]. Студенты колледжа, принявшие участие в исследовании, отмечали, что симптомы СТ предшествовали возникновению симптомов зависимости от алкоголя. Испытуемые отмечали, что первоначально принятие алкоголя было направлено на снижение уровня тревоги, возраставшего при необходимости участия в социальной ситуации оценивания. Страх негативного оценивания оказывался настолько высок, что его последствия воспринимались как более серьезные, чем воспринимаемый вред от алкоголя [30].

При исследовании коморбидных расстройств при разных типах СТР было показано, что студенты с симптомами СТР в большей степени употребляют алкоголь, чтобы совладать с ситуациями непосредственного взаимодействия, чем с ситуациями оценки эффективности, публичного самопредъявления [17]. Однако необходимы дальнейшие исследования в данной области для более обоснованной оценки взаимосвязи между разными подтипами СТ/СТР и отрицательными последствиями, связанными с употреблением алкоголя.

Учитывая, что симптомы СТР могут возникать в разных ситуациях, зависящих от особенностей проявления страха оценивания (например, в межличностной коммуникации или в ситуациях «перфоманса» — публичных взаимодействиях), подтипы СТР могут в разной степени влиять на вероятность употребления алкоголя. Возможно, что в зависимости от типа страха оценивания и специфики пугающих последствий в разных типах ситуаций оценивания вероятность формирования вторичных расстройств может варьироваться.

Еще одним фактором, поддерживающим связь между расстройствами, выступает то, что употребление алкоголя в молодежной среде считается оправданным, одобряемым способом справиться с переживаниями, что способствует закреплению этой формы поведения как способа совладания с тревогой. Теория социального научения утверждает, что принятие решений, а также регулирование эмоций и стратегии поведения формируются в результате непосредственного или наблюдаемого опыта и поддерживаются «позитивными эффектами». «Положительными» результатами считается быстрое снижение симптомов СТ и раскрепощение в межличностной коммуникации, что обуславливает и замыкает круг связи между расстройствами.

С другой стороны, страх негативного оценивания может служить источником использования протективных стратегий поведения в ситуациях употребления алкоголя [13; 28]. В DSM-5 указывается, что при СТР наблюдается фиксация на негативных последствиях социального взаимодействия с тенденцией переоценивать их вероятность и связанные с этим «издержки». Повышенный страх негативного оценивания у студентов с более выраженными симптомами «СТР в межличностных ситуациях» может приводить к более интенсивному использованию протективных поведенческих стратегий, направленных на сохранение благоприятного впечатления окружающих, что в итоге предотвращает негативные последствия употребления алкоголя.

Разнообразные проявления СТ могут способствовать усиленному мониторингу своего поведения в социальных ситуациях и принятию активных мер для предотвращения воспринимаемых негативных последствий, связанных с употреблением алкоголя. Роль страха негативного оценивания в активации протективных поведенческих стратегий для снижения негативных последствий употребления алкоголя и вероятности формирования зависимости описан в работах J.D. Buckner, R.G. Heimberg, др. в рамках биопсихосоциальной модели социальной тревоги [5; 11].

Таким образом, медиатор «страх негативного оценивания» в объяснении связи симптомов СТ/СТР (особенно межличностный тип) и вероятности негативных последствий употребления алкоголя преломляется переменной «использование протективных поведенческих стратегий» при употреблении алкоголя. Если страх негативного оценивания индивидуально не связан с активацией таких стратегий, то вероятность негативных последствий употребления алкоголя возрастает.

СТ/СТР и расстройства пищевого поведения (РПП)

В ряде работ обнаружена взаимосвязь между СТР и различными формами РПП [1; 2; 7; 8; 20]. Высокая корреляция между СТР и различными формами патологии пищевого поведения детально изучена в целом ряде исследований [10; 16; 22; 24; 25; 26]. Показано, что, как правило, симптомы СТ/СТР предшествует расстройству пищевого поведения (РПП), поэтому СТР выступает опосредующим фактором риска для производного развития РПП [26]. Популяция пациентов с РПП характеризуется выраженными симптомами СТР.

Существует потребность в более глубоком понимании механизмов связи между СТ и РПП. Представляется важной проблемой определение составляющих СТ, которые объясняют ее связь с РПП [16]. Учитывая общую проблему страха оценивания, лежащую в основе симптомов расстройств (СТР и РПП), оказалось, что страх как положительного, так и отрицательного оценивания будет определять взаимосвязь между СТ/СТР и РПП (рис. 1) [8; 20].

Все большее число ученых для объяснения данной связи направляют свое внимание на исследование когнитивных и поведенческих механизмов. СТ/СТР может быть особенно важным фактором риска для формирования РПП вследствие общего компонента (страх оценивания), а также характерной при обоих расстройствах потребности соответствовать нереалистичным стандартам, избежать потери социального статуса. Испытуемые с СТ, особенно женщины, склонны использовать социокультурно обусловленные конструкты для описания тела и внешности, например «идеал стройности». Они полагают, что «идеал» защитит от негативных социальных оценок и отвержения. Стремление к «идеалу» как способу совладания с вероятным негативным оцениванием может стать навязчивым, постепенно искажая первоначальную мотивационную формулу такого поведения (направленную на предупреждение негативных последствий оценивания) [1; 2; 16; 26].

Страх перед негативным оцениванием, типичный при отрицательно воспринимаемом образе тела, может опосредовать связь между СТ и РПП, запуская патологический цикл взаимодействия между симптомами расстройств [24; 26]. Согласно Weeks, Howell, др. [31; 32], при СТ/СТР характерен не только страх негативного оценивания, но скорее страх оценивания в целом. В ряде исследований убедительно показано, что страх положительного оценивания также является компонентом формирования СТ/СТР, как и страх перед негативной оценкой. При этом страх перед позитивным оцениванием существенно отличается от страха перед негативным оцениванием, однако взаимосвязан с ним.

Страх перед оценкой релевантен при РПП, поскольку он вызван интернализацией «идеала стройности» и стремлением «вписаться» в субкультуру, в которой внешнему виду (физический облик) приписывается избыточная ценность (например, сообщество женщин в целом) [7; 20]. Применение эволюционной психологической модели П. Гилберта к пониманию механизмов связи между СТР и РПП помогает осмыслить феноменологическую общность симптомов расстройств. Модель «дойного пути» описывает интеграцию социокультурных ограничений пищевого поведения и стилей регуляции эмоций в развитии расстройств пищевого поведения. Данная модель была проверена и подтверждена в исследовании (Maraldo, Zhou, Dowling, и др., 2016). Определено, что страх перед негативным оцениванием и внушаемость предсказывали повышенную готовность к интернализации «идеала стройности», а наличие мыслительных руминаций и самосострадания, наоборот, повышало неудовлетворенность телом [22].

При РПП сообщество воспринимается как иерархически организованное, как и при СТР, но в качестве континуума успешности / неуспешности выступают бинарные оппозиции внешней привлекательности (физически здоровые люди воспринимаются привлекательными и размещаются вверху, а «уродливые» или «толстые» — внизу) [16].

Страх позитивного оценивания при РПП играет существенную роль в объяснении связи симптомов расстройства с СТ. При этом беспокойство связано с опасением привлечения позитивного внимания к себе. Например, при нервной булимии позитивный комплимент («Это платье вам очень идет») может привести к таким мыслям, как: «Я надеюсь, что руководитель не думает, что я буду выглядеть лучше, чем она». Наблюдается и тенденция к избеганию ожидаемой в будущем положительной оценки, а также поведению, направленному на поиск безопасности (одевается консервативно или ходит в мешковатой или свободной одежде). Как при СТР, так и при РПП пациенты могут опасаться как уменьшения, так и увеличения своей воспринимаемой привлекательности, поскольку в обоих случаях есть свой комплекс потенциально угрожающих последствий.

Levinson, Rodebaugh [16; 26] исследовали выраженный страх позитивного оцени­вания при РПП. Страх позитивного оценивания коррелировал с неудовлетворенностью телом, симптомами булимии, воспринимаемыми проблемами с фигурой и весом. Следует отметить, что ученые тестировали две модели: одна указывала на страх негативного оценивания и тревогу самопредъявления как на синхронные медиаторы между СТ и РПП, а другая представляла страх негативного, позитивного оценивания и социальной тревоги самопредъявления (перфоманса, публичного действия) как уязвимость для обоих расстройств — СТР и РПП. Модель уязвимости показала хорошие прогностические возможности, но она не учитывает, что симптомы СТ/СТР почти всегда предшествуют симптомам РПП.

Проблема исследования страха позитивного оценивания как медиатора связи между симптомами СТР и РПП имеет большие перспективы и пока малоизучена. Если страх позитивного оценивания (и его последствий) действительно является ключевой особенностью как СТ, так и РПП, то это означает, что и обоснованное психологическое вмешательство, направленное на работу с симптомами страха как позитивного, так и негативного оценивания, будут одинаково эффективны как для симптомов СТР, так и для РПП.

При исследовании патогенетического механизма (страха оценивания) в формировании взаимодействия СТ/СТР и негативных последствий употребления алкоголя был определен обуславливающий данную связь фактор риска — использование / неиспользование протективных поведенческих стратегий в ситуациях употребления алкоголя, а также влияние «норм сообщества» на формирование типа совладания с переживаниями.

Таким образом, страх перед негативным и позитивным оцениванием и его последствиями может увеличивать уязвимость к психологическим симптомам расстройств, выходящих за пределы СТР. Страх оценивания (в особенности его последствий) выступает кроссиндромным патогенетическим механизмом, повышающим вероятность развития как СТ/СТР, так и производных расстройств психики.

Литература

1. Сагалакова О.А., Киселева М.Л. Когнитивно-поведенческие паттерны при нарушениях пищевого поведения в контексте социальной тревоги // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. — 2013. – № 1(1) [Электронный ресурс]. — URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: 15.11.2018).
2. Сагалакова О.А., Киселева М.Л. Когнитивно-поведенческие паттерны при нарушениях пищевого поведения в контексте социальной тревоги: диагностический опросник // Вектор науки Тольяттинского государственного университета. Серия: Педагогика, психология. — 2014. — № 1(16). — С. 182–188.
3. Сагалакова О.А., Труевцев Д.В., Стоянова И.Я. Синдром социальной фобии и его психологическое содержание // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2017. — № 4. — С. 15–22.
4. Социальная тревога в подростковом и юношеском возрасте в контексте психологической безопасности / О.А. Сагалакова, Д.В. Труевцев, И.Я. Стоянова [и др.] // Вопросы психологии. — 2016. — № 6. — С. 63–75.
5. A biopsychosocial model of social anxiety and substance use / J.D. Buckner, R.G. Heimberg, A.H. Ecker [et al.] // Depression and Anxiety. — 2013. — Vol. 30, № 3. — P. 276–284.
6. An empirical analysis of Moscovitch’s reconceptualised model of social anxiety: How is it different from fear of negative evaluation? / I.N. Kizilcik, B. Gregory, A.J. Baillie [et al.] // Journal of Anxiety Disorders. — 2016. — № 37. — P. 64–70.
7. Anxiety, appearance contingent self-worth, and appearance conversations with friends in relation to disordered eating: Examining moderator models / A.M. Bardone-Cone, L.M. Brownstone, M.K. Higgins [et al.] // Cognitive Therapy and Research. — 2013. — Vol. 37, № 5. — P. 953–963.
8. Associations between fear of negative evaluation and eating pathology during intervention and 12-month follow-up / L.B. DeBoer, J.L. Medina, M.L. Davis [et al.] // Cognitive Therapy and Research. — 2013. — Vol. 37, № 5. — P. 941–952.
9. Clark D.M., Wells A. A cognitive model of social phobia // Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment / ed. by R.G. Heimberg, M.R. Liebowitz, D.A. Hope [et al.]. — New York: Guilford Press, 1995. — P. 69–93.
10. Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa / W.H. Kaye, Bulik, L. Thornton [et al.] // American Journal of Psychiatry. — 2004. — Vol. 161, № 12. – 2215–2221.
11. Everyone else is doing it: Examining the role of peer influence on the relationship between social anxiety and alcohol use behaviours / M.C. Villarosa, S. Kison, M.B. Madson [et al.] // Addiction Research and Theory. — 2016. — Vol. 24, № 2. — P. 124–134.
12. Fear of negative evaluation is associated with altered brain function in nonclinical subjects / S. Kajimura, T. Kochiyama, R. Nakai [et al.] // Psychiatry Research. Neuroimaging. — 2015. — Vol. 234, № 3. — P. 362–368.
13. Goodman F.R., Stiksma M.C., Kashdan T.B. Social anxiety and the quality of everyday social interactions: the moderating influence of alcohol consumption // Behavior Therapy. — 2018. – Vol. 49, № 3. — P. 373–387.
14. How do I look? Self-focused attention during a video chat of women with social anxiety (disorder) / N. Vriends, Y. Meral, J.A. Bargas-Avila [et al.] // Behaviour Research and Therapy. — 2017. — Vol. 92. — P. 77–86.
15. Łakuta P. Social anxiety questionnaire (SAQ): Development and preliminary validation // Journal of Affective Disorders. — 2018. — Vol. 238. — P. 233–243.
16. Levinson C.A., Rodebaugh T.L. Social anxiety and eating disorder comorbidity: the role of negative social evaluation fears // Eating Behaviors. — 2012. — Vol. 13, № 1. — P. 27–35.
17. Managing an attractive impression by using alcohol: Evidence from two daily diary studies / M.A. O'Grady, J.J. Harman, M.E.J. Gleason [et al.] // Basic and Applied Social Psychology. — 2012. — Vol. 34, № 1. — P. 76–87.
18. Moscovitch D.A., Chiupka C.A., Gavric D.L. Within the mind's eye: Negative mental imagery activates different emotion regulation strategies in high versus low socially anxious individuals // Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. — 2013. — Vol. 44, № 4. – P. 426–432.
19. Moscovitch D.A., Huyder V. The negative self-portrayal scale: development, validation, and application to social anxiety // Behavior Therapy. — 2011. — Vol. 42, № 2. — P. 183–196.
20. Negative affective experiences in relation to stages of eating disorder recovery / M.B. Harney, E.E. Fitzsimmons-Craft, C.R. Maldonado [et al.] // Eating Behaviors. — 2014. — Vol. 15, № 1. — P. 24–30.
21. Rapee R.M., Heimberg R.G. A cognitive-behavioral model of anxiety in social phobia // Behaviour Research and Therapy. — 1997. — Vol. 35, № 8. — P. 741–756.
22. Replication and extension of the dual pathway model of disordered eating: The role of fear of negative evaluation, suggestibility, rumination, and self-compassion / M.T. Maraldo, W. Zhou, J. Dowling [et al.] // Eating Behaviors. — 2016. — Vol. 23. — P. 187–194.
23. Salkovskis P.M. The importance of behaviour in the maintenance of anxiety and panic: A cognitive account // Behavioural and Cognitive Psychotherapy. — 1991. — Vol. 19, № 1. — P. 6–19.
24. Social anxiety and associations with eating psychopathology: Mediating effects of fears of evaluation / A.R. Menatti, L.B. (DeBoer) Hopkins, J.W. Weeks [et al.] // Body Image. — 2015. — Vol. 14. — P. 20–28.
25. Social anxiety and bulimic behaviors: The moderating role of perfectionism / J. Silgado, Timpano, J.D. Buckner [et al.] // Cognitive Therapy and Research. — 2010. — Vol. 34, № 5. – P. 487–492.
26. Social appearance anxiety, perfectionism, and fear of negative evaluation. Distinct or shared risk factors for social anxiety and eating disorders? / C.A. Levinson, T.L. Rodebaugh, E.K. White [et al.] // Appetite. — 2013. — Vol. 67. — P. 125–133.
27. The clinical and theoretical basis for integrated cognitive behavioral treatment of comorbid social anxiety and alcohol use disorders / L.A. Stapinski, R.M. Rapee, C. Sannibale [et al.] // Cognitive and Behavioral Practice. — 2015. — Vol. 22, № 4. — P. 504–521.
28. The links between social anxiety disorder, insomnia symptoms, and alcohol use disorders: findings from a large sample of adolescents in the United States / H. Blumenthal, D.J. Taylor, R.M. Cloutier [et al.] // Behavior Therapy. — 2018 [in press, available online 26 March 2018].
29. The validity of the brief version of the Fear of Negative Evaluation Scale / K.A. Collins, Westra, D.J.A. Dozois [et al.] // Jornal of Anxiety Disorders. — 2005. — Vol. 19, № 3. – P. 345–359.
30. Thinking while drinking: Fear of negative evaluation predicts drinking behaviors of students with social anxiety / M.C. Villarosa-Hurlocker, R.B. Whitley, D.W. Capron [et al.] // Addictive Behaviors. — 2018. — Vol. 78. — P. 160–165.
31. Weeks J.W., Heimberg R.G., Rodebaugh T.L. The Fear of Positive Evaluation Scale: assessing a proposed cognitive component of social anxiety // Journal of Anxiety Disorders. — 2008. — Vol. 22, № 1. — P. 44–55.
32. Weeks J.W., Howell A.N. The bivalent fear of evaluation model of social anxiety: further integrating findings on fears of positive and negative evaluation // Cognitive Behaviour Therapy. — 2012. — Vol. 41, № 2. — P. 83–95.

Публикуется при поддержке гранта РФФИ (17-29-02420).

Источник: Сагалакова О.А., Труевцев Д.В., Подолкина Е.А. Страх оценивания как патогенетический механизм социального тревожного расстройства и коморбидных расстройств // Медицинская психология в России. 2018. Том 10. №6(53). doi: 10.24411/2219-8245-2018-16030