Биопсихосоциальные факторы риска тревожных расстройств

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около 50% мирового населении в определенный момент своей жизни страдает нервно-психическими расстройствами [18]. Эпидемиологические исследования показывают, что тревожные расстройства (ТР) — вторая по распространенности группа психических нарушений после расстройств настроения. Их распространенность составляет от 6 до 13,6% [1, 20]. ТР часто встречаются в общемедицинской практике у больных с соматическими заболеваниями: более чем у 20% пациентов, приходящих на врачебные консультации, наблюдаются клинически значимые симптомы тревоги [4]. При этом несвоевременность выявления психических расстройств оказывает неблагоприятное влияние на возникновение, течение, эффективность терапии и отдаленный прогноз многих соматических заболеваний, в частности ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, цереброваскулярной болезни, онкологических заболеваний и др. [9]. Так, наличие тревоги у постинфарктных больных повышает суммарный риск сердечно-сосудистой смертности в 3 раза [23]. Немногочисленные исследования свидетельствуют о повышенном риске развития ТР при сахарном диабете [16], при этом аффективные нарушения рассматриваются в качестве важной составной части клинической картины заболевания и приводят к снижению приверженности терапии, повышая тем самым риск развития декомпенсации углеводного обмена и появления осложнений заболевания [13].

В общемедицинской сети ТР часто остаются недиагностированными в связи с низкой информированностью врачей, небольшим временем, отведенным для осмотра, и тем, что пациенты чаще связывают свои симптомы исключительно с физическим состоянием [10].

ТР значительно влияют на качество жизни человека, нарушая его функционирование в профессиональной, социальной и семейной сферах, а также вызывая постоянный психологический дискомфорт и крайне неприятные соматические симптомы, с учетом внутренней картины болезни [14]. Вопреки распространенному мнению, исключительную опасность представляют субсиндромальные ТР, длительное персистирование которых без терапии может со временем достигать уровня развернутых психопатологических расстройств. Так, изучение качества жизни пациентов с субсиндромальной тревогой демонстрирует, что по параметрам профессиональной и социальной активности снижение уровня качества жизни у них сопоставимо с пациентами, имеющими развернутое ТР, и достоверно хуже по сравнению со здоровыми лицами [3].

К сожалению, ограничение времени для приема пациентов, особенно в амбулаторных условиях, обычно не позволяет использовать диагностические инструменты (шкалы Кови, Шихана, Бека и др.), применяемые в клинических исследованиях и требующие специальной подготовки врача. Некоторым подспорьем для скрининга больных с симптомами тревоги могут служить валидизированные опросники для самооценки (шкалы Тэйлора, Спилбергера, Цунга, Госпитальная шкала тревоги и депрессии), которые заполняются пациентом, например, во время ожидания приема врача. Использование субъективных психометрических шкал позволяет минимизировать затраты на проведение скрининга возможных психических расстройств у населения, при этом для интерпретации полученных результатов не требуется специальных знаний у врачей амбулаторных лечебно-профилактических учреждений.

Данная проблема представляется актуальной еще и потому, что в первичной медико-санитарной сети пациенты с субклиническими уровнями тревоги потребляют непропорционально большую долю медицинских ресурсов [19]. Таким образом, дифференцированная оценка биопсихосоциальных факторов ТР имеет немаловажное значение для улучшения клинической диагностики ТР и интегративного подхода в лечении.

Цель исследования — выявить биопсихосоциальные факторы риска ТР.

Материал и методы

Объект исследования: сплошная выборка, состоящая из 205 пациентов (основная группа, ОГ) смешанного психиатрического отделения (пограничных психических расстройств) Архангельской клинической психиатрической больницы за 2014–2015 гг., из них мужчин в возрасте 18–59 лет было 63 (30,7%) и женщин в возрасте 18–54 года — 142 (69,3%).

Группу сравнения (ГС) составили 170 человек, из них мужчин 18–59 лет было 53 (31,2%) и женщин в возрасте 18–54 года — 117 (68,8%), не имеющих психических расстройств, находящихся на лечении в терапевтическом отделении Архангельской городской клинической больницы №4.

Все обследованные лица подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Для проведения исследования использовались следующие методы:

• психопатологический (оценка психического статуса, а также сбор анамнестических сведений, содержащих информацию о социально-демографических характеристиках, поведенческих привычках, анамнестических данных, социально-бытовых условиях жизни и т.д.);
• патопсихологический — для оценки патохарактерологических личностных особенностей пациента (Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ), индивидуальный типологический опросник (ИТО));
• анализ документальных источников (первичная медицинская документация, учетная форма №066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара»).

Качественные данные представили в виде процентных долей. Для определения наличия взаимосвязи между качественными переменными использовали критерий χ² Пирсона. Сравнение пар средних величин выполнили с помощью критерия Стьюдента (в случае нормального распределения) и критерия Манна — Уитни (в случае распределения, отличающегося от нормального). Для сравнения непрерывных величин применяли дисперсионную модель ANOVA (при необходимости вводили значимые ковариаты). Достоверными считали отличия при p меньше 0,05. Статистический анализ данных выполнили с помощью системы статистического анализа и извлечения информации STATA (версия 11.0).

Результаты и их анализ

При анализе социально-демографических характеристик лиц с ТР были выявлены сходства и различия по ряду признаков (табл. 1). Среди обследуемых в обеих группах преобладали женщины, а также представители старшей возрастной группы (40–59 лет). Однако статистически значимые различия были выявлены в возрастной подгруппе 18–29 лет по сравнению с другими, что позволяет рассматривать более молодой возраст как один из факторов риска распространения ТР.

В группе ОГ в сравнении с ГС достоверно реже отмечалось высшее образование (р ≤ 0,01) и чаще — среднее образование (р ≤ 0,05). Были обнаружены статистически значимые взаимосвязи между ТР и образованием пациентов (р ≤ 0,05). Среди обследованных лиц более 2/3 проживали в городе.

Профессиональная занятость больных ТР была различной. Основную часть респондентов ОГ составили работающие лица; в ГС распределение по данному признаку было сходным.

Почти 1/3 пациентов из группы ОГ отметили различные психические нарушения у ближайших родственников (родители, бабушки, дедушки), в то же время, в ГС достоверно реже отмечалось отягощенная психическими расстройствами наследственность (р ≤ 0,05), что позволяет говорить о весомой роли наследственного фактора в распространении тревоги.

Установлена взаимосвязь (р ≤ 0,05) между употреблением алкоголя и тревогой. В группе пациентов ОГ в сравнении с группой ГС чаще отмечалось эпизодическое употребление алкоголя (р ≤ 0,05), что говорит об наличии у обследованных нарушений социально-психологической адаптации начиная еще с подросткового возраста [8].

Анализ микроклимата в семьях пациентов ОГ и особенностей воспитания показал, что чаще отмечались в сопоставлении с ГС развод родителей (р ≤ 0,01) и насилие в семье (р ≤ 0,05).

Нами была выявлена и оценена частота встречаемости типов акцентуаций характера по данным тестов СМИЛ и ИТО (табл. 2). В группе лиц с ТР только 8,9% не имели акцентуаций характера, тогда как в группе сравнения таких лиц было в 4 раза больше (44,1%).

Самой частой ОГ была тревожная акцентуация характера. Она отмечалась у более 1/2 пациентов, в то же время, в ГС такая акцентуация отмечалась в 2 раза реже и была у 1/4 пациентов. У таких пациентов выявлялись напряженность защитно-компенсаторных форм поведения, повышенная конфликтность системы отношений и искаженность «Я-концепции», психогенно обусловленная дезадаптация с преимущественным образованием тревожно-фобических реакций и соматизацией аффекта.

Эмоционально-лабильный тип акцентуации отмечался в ОГ у каждого десятого пациента, в то же время в ГС такие черты имелись у 1/4 респондентов. Личностно-аномальный тип акцентуации характера в основной группе встречался чаще (р ≤ 0,05).

В ОГ у небольшого числа пациентов отмечались интровертированный и психастенический типы акцентуаций характера, в то же время в ГС данных акцентуаций не встречалось.

Обращал на себя внимание факт наличия психотравмирующей ситуации, послужившей дебюту ТР или спровоцировавшей очередное ухудшение состояния при хроническом течении ТР (табл. 3).

Все пациенты ОГ указывали на наличие психотравмирующей ситуации, которая предшествовала госпитализации их в стационар. При этом более 25% респондентов отмечали семейный характер стрессовой ситуации (взаимоотношения с близкими, родственниками, конфликты в семье и т.д.), каждый пятый — смерть или тяжелую болезнь родных, точно так же каждый пятый респондент указывал на социальные причины (изменение социального статуса: выход на пенсию, смена работы, свадьба и т.д.), 19,5% больных говорили о выявлении соматической болезни, и реже всего встречались проблемы на работе (конфликты на работе, взаимоотношения с руководителями и подчиненными, взыскания и т.д.).

В ГС стрессовый фактор отмечался у чуть менее 2/3 пациентов, что было реже, чем в ОГ (р ≤ 0,001). Среди психотравмирующих факторов наиболее часто отмечалось ухудшение состояния здоровья и проблемы в семье и значительно реже — проблемы на работе и смерть или болезнь родных.

Среди стрессовых факторов при ТР в ОГ достоверно чаще в сравнении с ГС отмечались: смерть или тяжелая болезнь родных (р ≤ 0,01), соматическая болезнь (р ≤ 0,05), проблемы в семье (р ≤ 0,05). Данные стрессовые факторы и являются факторами риска при ТР.

ТР часто подвержены лица трудоспособного возраста, что нарушает их адаптацию в повседневной жизни. Зачастую ТР оказываются причинами значительного снижения качества жизни больных, а также длительной и рецидивирующей нетрудоспособности. В связи с этим представляет интерес изучение контингента больных с учетом социального положения, профессиональной принадлежности с позиции сохранения их качества жизни и трудовой адаптации для определения фактора риска распространения ТР.

Признается роль возраста и пола в заболеваемости ТР. В исследовании распространенности тревоги, проведенном в различных регионах России, обнаружен более высокий уровень тревоги у женщин в сравнении с мужчинами (госпитальная шкала тревоги и депрессии, HADS) [15]. В нашей работе большинство пациентов ОГ составляли женщины (69,3%), однако при статистическом анализе взаимосвязей между полом и тревогой не выявлено.

Возрастным аспектам в распространении ТР также придается немаловажное значение. По данным ВОЗ, тревога и депрессии чаще всего развиваются в зрелом возрасте [25]. Кроме того, имеются сведения о наличии этнокультурных различий в отношении возрастной предпочтительности тревожно-депрессивных состояний. Клиническая тревога / депрессия чаще встречается у женщин, чем у мужчин, а после 55 лет мужчины и женщины реже страдают от ТР, в то время как депрессия остается распространенной проблемой на протяжении всей жизни [16, 21]. Тем не менее, тревога, как и другие психопатологические феномены позднего возраста, нарушает возможности социальной адаптации пожилых лиц [2]. В ходе нашего изучения факторов риска ТР были выявлены статистически значимые различия в возрастной подгруппе 18–29 лет в сравнении с подгруппами 30–39 и 40–59 лет, что позволяет рассматривать более молодой возраст как один из факторов риска ТР.

Была обнаружена зависимость между образованием и тревогой (р ≤ 0,05). Выявлены различия в группе среднего образования, что позволяет рассматривать более низкий образовательный уровень как один из факторов риска ТР. Имеющиеся данные в отношении распространенности повышенного уровня тревоги в городской и сельской местностях носят противоречивый характер. В исследованиях, проведенных в Англии, Уэльсе и Шотландии, указано, что распространенность повышенного уровня тревоги / депрессии выше в городе [24]. В российских исследованиях отмечается также более высокая распространенность клинически выраженной тревоги / депрессии среди городского населения [15]. В нашей работе не было обнаружено зависимости между наличием ТР и местом проживания пациента.

Весомую роль в распространении ТР играют факторы психологического климата в семьях пациентах, особенности воспитания и взаимодействия с родителями. Так, ситуации, провоцирующие тревогу, в основном связаны с нарушением чувства защищенности ребенка в семье. Имеется связь неэффективных типов родительского отношения и высокого уровня тревожности детей, в связи с этим снижение тревожности детей невозможно без гармонизации родительских установок в соответствии с возрастом и особенностями развития ребенка [6]. В качестве внешнего источника тревоги уверенно могут рассматриваться детско-родительские и внутрисемейные отношения, нарушение которых приводит детей к постоянным микротравмам [11]. Исследования дают многообразную картину патологий, возникающих во взрослом возрасте, в происхождении которых одну из главных ролей играет та или иная форма насилия, пережитого ребенком в детстве. Так, например, большинство исследователей сходятся в том, что результатами пережитого в детстве сексуального насилия, так называемыми «отставленными эффектами травмы», являются нарушения «Я-концепции», чувство вины, депрессия, трудности в межличностных отношениях и сексуальные дисфункции [7].

Появление эмоциональных реакций связано с рядом неблагоприятных событий в детстве. Семейные конфликты, недостаток любви, смерть одного из родителей или развод могут стать сильными психотравмирующими факторами. Так, в ходе изучения эмоционального состояния детей, воспитывающихся в различных типах семей, было обнаружено, что у детей из полных семей выше уровень самочувствия, активности, настроения, чувство спокойствия и контроль над своими действиями [12]. В нашей работе были получены подобные результаты: при анализе двух сравниваемых групп по признаку особенностей воспитания были выявлены взаимосвязи (р ≤ 0,05) между ТР и наличием насилия в семьях обследуемых, присутствием гиперопеки со стороны родителей, что позволяет судить о присутствии подобных элементов в родительских семьях как о факторе риска ТР.

Известна роль соматической патологии и накопленной заболеваемости в распространении тревоги. При этом огромное значение имеет отношение пациента к своей болезни, так называемая «реакция на болезнь», которая в случае дезадаптивного развития может привести к дебюту ТР. Весомое значение на момент постановки диагноза соматического заболевания играет полноценность информации о физическом недуге; так, основная часть больных, как правило, сообщает о необходимости получения большего объема информации, отмечая при этом в своем состоянии наличие тревоги, страха, злости, ощущение несправедливости в появлении болезни. Следует отметить, что тревожный компонент реагирования на болезнь занимает ведущее положение [5, 22].

В ходе нашего исследования также были получены данные о том, что наличие соматической болезни воспринималось обследуемыми в качестве стрессового фактора и служило толчком к распространению и усилению тревоги. При анализе двух сравниваемых групп по признаку психотравмирующей ситуации были выявлены взаимосвязи между тревогой и ситуацией, повлекшей за собой распространение заболевания, и обнаружены значимые различия в группах наличия стрессового фактора и состояния физического здоровья (наличие соматических расстройств) (р ≤ 0,05). Исходя из этого, можно судить о том, что воздействие стрессового фактора и наличие физических болезней — факторы риска ТР.

Заключение

Таким образом, к биопсихосоциальным факторам риска ТР можно отнести: возраст 18–29 лет, отягощенную наследственность, употребление алкоголя, присутствие насилия и гиперопеки в родительских семьях, наличие соматической патологии, патохарактерологические тревожные личностные черты. Выявленные особенности биопсихосоциальных факторов риска необходимо учитывать врачам-психиатрам и психотерапевтам при дифференцированном интегративном подходе к каждому пациенту, что поможет применить индивидуальную тактику в лечении ТР.

Литература

1. Бобров А.Е. Тревожные расстройства: их систематика, диагностика и фармакотерапия // Рус. мед. журн. Неврология. Психиатрия. – 2006. – Т. 14, № 4. – С. 328–332.
2. Голубева Е.Ю., Данилова Р.И., Соловьев А.Г. Социально-экологические подходы в оценке потребности в уходе за пожилыми людьми // Экология человека. – 2005. – № 9. – С. 48–53.
3. Колюцкая Е.В. Тревожные расстройства: диагностика и терапия // Рус. мед. журн. Неврология. Психиатрия. – 2005. – № 15. – С. 1019–1021.
4. Курпатов В.И., Осипова С.А. Тревожные расстройства в общемедицинской практике [Электронный ресурс] // Terra Medica. – 2006. – № 2. – URL: http://www.aphobasob.ru/exxxxpert2ll.html.
5. Лобанова Е.В. Психические нарушения непсихотического характера у больных сахарным диабетом (особенности преморбида, реакции на болезнь, психоэндокринный и психоорганический синдромы, лечение): автореф. дис. канд. мед. наук. – Томск, 2005. – 22 с.
6. Мазурова Н.В., Трофимова Ю.А. Взаимосвязь тревожности у детей дошкольного возраста и стиля семейного воспитания // Вопр. современной педиатрии. – 2013. – Т. 12, № 3. – С. 82–88.
7. Малкина-Пых И.Г. Виктимология. Психология поведения жертвы. – СПб. [и др.]: Питер, 2017. – 832 с.
8. Новикова Г.А., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Оценка нарушения социально-психологической адаптации подростков вследствие пивной алкоголизации // Наркология. – 2012. – Т. 11, № 7 (127). – С. 40–44.
9. Новикова И.А., Соловьев А.Г., Сидоров П.И. Психологические особенности больных с сердечно-сосудистой патологией // Рос. кардиологич. журн. – 2004. – № 1 (45). – С. 28–32.
10. Попов Ю.В., Пичиков А.А. Ранняя диагностика тревожно-фобических расстройств у подростков в общемедицинской практике: метод. рекомендации. – СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2012. – 22 с.
11. Прихожан А.М. Тревожность у детей и подростков – психологическая природа и возрастная динамика. – М.: Модек, 2000. – 304 с.
12. Сайфугалиева А.И. Казарян М.Ю. Вопросы эмоционального состояния детей в неполных семьях. Психологические проблемы современной российской семьи. – М., 2005. – 360 с.
13. Сидоров П.И., Новикова И.А., Соловьев А.Г. Роль неблагоприятных социально-психологических факторов в возникновении и течении сахарного диабета // Терапевт. архив. – 2001. – Т. 73, № 1. – С. 68–70.
14. Сидоров П.И., Новикова И.А., Соловьев А.Г., Мулькова Н.Н. Внутренняя картина болезни при сахарном диабете типа 1 // Пробл. эндокринологии. – 2004. – Т. 50, № 3. – С. 3–6.
15. Шальнова С.А., Евстифеева С.Е. и др. Распространенность тревоги и депрессии в различных регионах Российской Федерации и ее ассоциации с социально-демографическими факторами // Терапевт. архив. – 2014. – № 86 (12). – С. 53–60.
16. Chrousos G.P. The role of stress and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the pathogenesis of the metabolic syndrome: neuro-endocrine and target tissue-related causes // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. – 2000. – Vol. 24, Suppl. 2. – P. 50–55.
17. Crawford J.R., Henry J.D., Crombie C., Taylor E.P. Normative data for the HADS from a large non-clinical sample // J. Clin. Psychol. – 2001. – Vol. 40. – P. 429–434.
18. Cross-national comparisons of the prevalence and correlates of mental disorders. WHO International Consortium in Psychiatric Epidemiology // Bull. World Health Organ. – 2000. – Vol. 4, N 78. – P. 413–426.
19. Culpepper L. Generalized anxiety disorder and medical illness // J. Clin. Psychiatry. – 2009. – Vol. 70, Suppl. 2. – P. 20–24.
20. The ESEMed/MHEDEA 2000 Investigators. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European study of the epidemiology of mental disorders (ESEMeD) project // Acta Psychiatr Scand. – 2004. – Vol. 109, Suppl. 420. – P. 21–27.
21. Ferrari A.J., Somerville A.J., Baxter A.J. [et al.]. Global variation in the prevalence and incidence of major depressive disorder: a systematic review of the epidemiological literature // Psychol. Med. – 2013. – Vol. 43. – P. 471–481.
22. Lloyd C.E., Dyert P.H., Barnet A.H. Prevalence of symptoms of depression and anxiety in a diabetes clinic population // Diabet. Med. – 2000. – Vol. 17. – P. 198–202.
23. Strike P.C. Magid Pathophysiological processes underlying emotional triggering of acute cardiac events // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2006. – Vol. 103. – P. 4322–4327.
24. Weich S., Twigg L., Lewis G. Rural/non-rural differences in rates of common mental disorders in Britain Prospective multilevel cohort study // BJP. – 2006. – Vol. 188. – P. 51–57.
25. WHO Global InfoBase. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. ВОЗ 2001 [Электронный ресурс]. – URL: http:www.infobase.who.int.

Источник: Игнатова Ю.А., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Биопсихосоциальные факторы риска тревожных расстройств // Вестник психотерапии. 2018. № 67 (72). С. 18–32.