Контроверза директивности / недирективности в психологической практике: возможности мотивационной беседы

Одной из базовых проблем психологического сопровождения различных видов социальной деятельности (производственной, образовательной, управленческой) и в целом оказания психологической помощи выступает работа с мотивацией людей и фасилитация их выбора в ситуациях несформированного или амбивалентного отношения и ощущения неопределенности по поводу актуальных интересов и потребностей.

В психологии распространено устойчивое представление о том, что мотивация связана со стремлением человека к вознаграждению, и люди ведут себя специфическим образом или придерживаются конкретной установки, потому что в результате улучшается их биологическое, психологическое, экономическое или какое-либо иное состояние.

Ключевым моментом так понимаемой мотивации выступает знание или осознание выгоды, которую несет та или иная модель поведения, действие или демонстрация определенного отношения. Отсутствие же мотивации связывается с недостатком информации о возможных приобретениях в случае принятия решения или осуществления изменения текущей модели поведения. Решением вопроса в таком случае становится просвещение или информирование о потенциальной выгоде со стороны эксперта, который лучше клиента знает или понимает, в чем заключается та самая упущенная выгода.

Такая мотивация имеет внешнюю природу, которая в лучшем случае может носить характер «присвоенной» или «идентифицированной», если внешний мотив понимается человеком как необходимый и ему самому, а не только тому, кто является источником предлагаемого мотива. Однако в просветительской модели мотивирования заключено и более существенное методологическое противоречие.

Профессиональная помощь со стороны психолога предполагает акцент на развитии у индивида способности к формированию собственных, автономных оценок жизненной ситуации, осознанию личных потребностей и созданию уникальных стратегий решения проблем на основе самостоятельного выбора наиболее подходящих психологических и социальных ресурсов. Эффективно помочь можно только тому, кто сам, добровольно хочет достичь определенных изменений. Любые манипуляции, направленные на формирование внешней мотивации, не укорененной в содержании структурных элементов личности (ценности, интересы, потребности и пр.), делают психологическое воздействие малоэффективным и недолговечным.

Наименьшая эффективность просветительской модели мотивирования фиксируется при работе с амбивалентностью, которая блокирует способность принятия решения и осуществления выбора. Поскольку амбивалентность проявляется через позитивное отношение к возможным изменениям («хочу»), которое в то же время сопряжено с негативной оценкой имеющихся у человека возможностей достичь этих изменений («но не могу»), К. Штольц и Т. Янг обнаружили интересную особенность при консультировании клиентов с амбивалентностью: просветительский стиль, который часто применяется психологами для преодоления противоречий, на самом деле блокирует мотивацию на принятие клиентом определенного решения и нередко провоцирует сопротивление [11].

Хорошее теоретическое объяснение обнаруженному факту дает концепция мотивационной самодетерминации Эдварда Деси и Ричарда Райана [3]. Их концепция основывается на приоритете автономности человека в процессе принятия решений. Самодетерминация мотивации трактуется как способность человека сделать выбор на основе рефлексии собственных переживаний и эмоциональной оценки совершаемых действий. Внутренняя мотивация, по мнению указанных авторов, возникает при удовлетворении трёх потребностей, которые отвечают за психологическое благополучие личности:

1. потребность чувствовать себя инициатором собственных действий и самостоятельно контролировать своё поведение (автономия);
2. желание достигать конкретных результатов и стремление быть эффективным в какой-либо сфере (компетентность);
3. стремление устанавливать устойчивые межличностные отношения на основе чувства привязанности и принадлежности (аффилиация).

Наиболее значимой для поддержания внутренней мотивации является потребность в автономии, которая побуждает человека оценивать совершаемые действия как выбранные самостоятельно, без внешнего влияния. Потребность же в устойчивых отношениях является условием для удовлетворения потребности в автономии. А различные события, которые происходят в жизни индивида, получают объяснение через призму удовлетворения потребности в ощущении собственной компетентности. Любые события, которые интерпретируются в качестве контролирующих субъекта (например, «сначала сделаешь это, а только потом сможешь выполнить то»), разрушают внутреннюю мотивацию, лишают его ощущения самодетерминированности. События, не позволяющие оценить успешность выполняемых действий, являются амотивирующими. И только события, которые предоставляют возможность выбора, исключают внешний контроль, говорят об успешности совершаемых действий оптимального уровня сложности и демонстрируют признание желаний и эмоций субъекта, запускают внутреннюю мотивацию.

Психолог, который просвещает, не удовлетворяет потребность клиента в автономии, поэтому сохранение и даже усиление амбивалентности в форме «хочу, но не могу или не получается» выступает предсказуемым и естественным результатом внешней мотивирующей аргументации, даже если она является чрезвычайно убедительной и тщательно обоснованной.

В 1990-е годы идеи, изложенные в концепции мотивационной самодетерминации, привели к созданию принципиально новой модели мотивационной беседы. В первую очередь, эта модель предназначалась для работы с людьми, имеющими проблемное поведение или зависимыми от психоактивных веществ, поскольку именно в этих областях психологической практики низкая эффективность просветительской модели мотивирования проявлялась особенно остро. Пионерами на пути создания новой модели мотивирования можно считать Уильяма Миллера и Стивена Роллника. Предложенная ими техника новаторской мотивационной беседы опиралась на идею о том, что любое проблемное поведение или неспособность сделать выбор обязательно содержат в себе амбивалентное отношение, человек предпочитает обращать внимание лишь на позитивные аспекты своего поведения. В то время как психолог должен «отыскивать и акцентировать внимание клиента на негативных аспектах, предлагая их к равноправному обсуждению наряду с позитивными» [1, с. 334]. Мотивирующее воздействие психолога направлено на формирование или усиление в беседе с клиентом доводов в пользу изменения имеющихся установок, которые препятствуют эффективному решению какой-либо проблемы.

Обнаружение и признание клиентом собственного амбивалентного отношения к возможным изменениям или выбору обеспечивается недирективным стилем взаимодействия с ним психолога: эмпатией, перефразированием, усилением акцентов в восприятии аспектов проблемы и отсутствием давления в отношении конкретных путей изменения (пути изменения определяются самим клиентом). Психолог лишь акцентирует внимание клиента на имеющейся амбивалентности собственного отношения, которая очень часто просто не осознается. Мотивационное интервью в представлении У. Миллера и С. Роллника направлено, во-первых, на развитие у клиента желания поговорить о возможности изменения поведения или собственной личности, а во-вторых, на снижение сопротивления при взаимодействии с психологом. Степень настойчивости, с которой клиент в беседе отстаивает существующее положение дел как неизменное, по мнению упомянутых авторов, обратно пропорциональна желанию человека что-либо поменять в своей жизни. Тогда как степень уверенности, с которой клиент приводит аргументы в пользу каких бы то ни было изменений в своем поведении и личности, свидетельствует о возможности достижения этих изменений. Поэтому в процессе мотивационного интервью важно побудить человека рассматривать весь спектр аргументов: не только против, но и в пользу возможных изменений, то есть побуждать клиента осуществлять «взвешивание» разных возможностей и обсуждать их. Мотивационное интервью должно обязательно быть представлено в форме диалога психолога и клиента о возможных изменениях в личности и поведении с учетом его или ее потребностей, желаний, ценностных ориентаций, обстоятельств жизни. В ходе проведения мотивационного интервью психолог стремится снизить сопротивление клиента диалогу об изменениях, поскольку любое сопротивление отражает неготовность эти изменения осуществлять.

Потребность в новой модели мотивирования в конце ХХ века, что называется, витала в воздухе среди специалистов, работающих с зависимостями. Так, в конце 1970-х годов Джеймс Прочаска, профессор психологии Университета Род-Айленда, тоже озаботился решением проблемы эффективности психологических интервенций по коррекции зависимого поведения. В конце 1980-х годов эти исследования завершились созданием транс-теоретической модели изменения проблемных форм поведения, включая различные зависимости (прежде всего, от психоактивных веществ) [6]. На основе теоретического анализа в середине 1990-х была разработана стадийная модель изменения проблемного поведения, в которой особое внимание было уделено проблеме мотивации к изменениям [7]. Именно эта часть концепции Дж. Прочаски представляет наибольший интерес, поскольку в предложенной этим ученым процедуре директивно-недирективной технологии формирования мотивации к изменению аддиктивного поведения заключается мощный контр-нормативистский потенциал психологической помощи людям с любыми проблемными формами поведения. Этот потенциал позволяет успешно применять психологические интервенции по отношению к тем людям, которые традиционно рассматриваются в качестве «бесперспективных» клиентов, сопротивляющихся любым попыткам вмешательства в их состояние. Добавка в виде сочетания директивного и недирективного стиля ведения беседы стала важным шагом в создании принципиально новой технологии мотивирования в психологической практике.

Наряду с техникой мотивационного интервью У. Миллера и С. Ролника и транстеоретической моделью Дж. Прочаски и К. Диклементе в качестве теоретических предпосылок директивно-недирективного метода мотивирования к изменениям в личности и поведении можно обозначить концепцию К. Роджерса о критическом условии изменения, теорию когнитивного диссонанса Л. Фестингера и теорию самовосприятия Дарила Бема. В целом парадоксальное, на первый взгляд, соединение директивности и недирективности предстает в виде следующей технологии.

«При проведении мотивационного интервью важно обращать внимание на вербальные признаки готовности клиента к психологической коррекции: желание изменения; определение способности изменить нечто в своем поведении или личности; осознание причин, по которым именно эти изменения необходимы; согласие с тем, как и что надо изменять» [1, с. 257].

Авторы считают, что «важна не частота встречаемости этих признаков в речи клиента, а их интенсивность (сила, убежденность в проговариваемом), которая, как минимум, не должна уменьшаться к концу мотивационного интервью.

Для проведения мотивационного интервью психологу необходимо обеспечить наличие в диалоге с клиентом шести важных элементов (FRAMES).

1. Недирективная, безоценочная обратная связь (Feedback).
2. Акцент на ответственности клиента за изменение своего поведения (Responsibility).
3. Совместное с психологом обнаружение возможности какого-либо изменения (Advice).
4. Обсуждение целого списка возможных альтернативных целей изменения (Menu).
5. Демонстрация эмпатии при обсуждении проблемного поведения (Empathy).
6. Поддержка оптимизма клиента в отношении возможности изменения (Self-efficiancy).

Принципы мотивационного интервью:

1. избегание спора с клиентом в отношении его / ее личности и поведения;
2. свертывание возможностей для сопротивления клиента;
3. выражение эмпатии и понимания;
4. обнаружение несходства взглядов на проблему;
5. избегание прямого противостояния точек зрения;
6. акцент на необходимости изменения, повышение уровня осознания и надежды на то, что изменения возможны [1, с. 280].

Техника проведения мотивационного интервью имеет ряд отличий от традиционной конфронтационной техники мотивирования. Увидеть эти различия можно в таблицах 1 и 2.

Сравнение характеристик, приведенных в таблице 2, демонстрирует ключевое отличие директивно-недирективной техники мотивирования. «Мотивационное консультирование — это директивный, но в то же время ориентированный на клиента стиль беседы, направленный на то, чтобы вызвать изменение в поведении через выяснение и разрешение амбивалентности в ожиданиях, установках, отношениях клиента. В сравнении с недирективным консультированием оно более фокусированное и ориентировано на конкретную цель. Выявление и разрешение амбивалентных чувств, установок и отношений является главной задачей, и психолог осознанно директивен в достижении только этой цели, но никак не в отношении возможных целей, связанных с изменением личности и поведения клиента. Только клиент может определить, что и как он или она может и хочет изменять в себе и в своем поведении. Именно клиент должен самостоятельно определить, какой аспект личности и поведения рассматривается им или ею в качестве действительно проблемного. И только в отношении этого психологу следует заключать контракт на работу с клиентом. При таком мотивировании человек не чувствует давления со стороны психолога и, по сути, самостоятельно формулирует цель возможного изменения» [1, с. 287]. Эта цель, конечно, может и не соотноситься с социально ожидаемыми (нормативными) целями. Проблемность такого аспекта поведения, с которым «клиент хочет работать, обязательно приведет к тому, что результатом работы с психологом будет как минимум снижение уровня проблемности личности и поведения. По сути, при таком мотивировании клиента на изменения речь идет о неуклонном снижении уровня проблемности поведения, а не о его кардинальном изменении. Что позволяет достигать куда более значительных результатов, поскольку осуществлять постепенные изменения значительно проще, чем полностью менять личность» [1, с. 291].

Процедура проведения мотивационного интервью состоит из пяти последовательных этапов (рис. 1).

Таким образом, «сначала необходимо оценить чувства и мысли клиента относительно готовности к изменению. На первом этапе психологу важно продемонстрировать признание того, что поведение с точки зрения клиента действительно может и не быть проблемным. Как правило, в ситуации психолого-педагогической коррекции не клиент хочет изменений — этого хотят окружающие люди. Поэтому сначала нужно пристроиться к клиенту, установить с ним раппорт и доверительные отношения, не конфронтируя с ним. Одним из способов установления раппорта и оценки степени готовности к изменению также является просьба дать описание самого типичного дня, в котором проявляется проблемное поведение: с самого начала до его конца. Эта процедура также помогает понять культурный контекст, в котором осуществляется проблемное поведение. Не следует комментировать это описание, выдвигая гипотезы, объясняющие те или иные факты поведения. Лучше акцентировать внимание на поведенческих паттернах и чувствах, которые в них возникают» [1, с. 301]. Необходимо спрашивать только в том случае, если не понимаете, о чем идет речь (например, в случае жаргона), или когда клиент упускает что-то важное для вашего понимания.

После этого следует сделать акцент на личном выборе и ответственности клиента за свое поведение, а также за решение изменяться или нет. Затем необходимо перейти к выявлению объективной оценки поведения клиента и демонстрации его собственных страхов, неоднозначности установок, отношения, оценки, игнорирования проблемных аспектов его поведения и личности. Очень хорошим здесь будет вопрос: «Почему, как Вы думаете, те, кто направил Вас ко мне, считают Ваше поведение или личность проблемными?» На этом этапе важно поощрять самоисследование клиента в отношении выраженности тех признаков проблемности поведения и личности, о которых говорит психолог. Вот перечень возможных вопросов, которые поощряющие самоисследование.

1. А насколько Вас беспокоит Ваше поведение, личность? Насколько оно мешает другим Вашим целям в жизни?
2. Что произойдет, если ничего не изменится?
3. А что произойдет с Вами, если Вы признаете, что Ваше поведение является проблемой?
4. Какие признаки в Вашей личности или поведении являются достаточными, с Вашей точки зрения, чтобы считать себя или свое поведение проблемным?
5. А Вы раньше что-нибудь предпринимали для того, чтобы что-то изменить? Что именно?

Если на этом этапе у клиента возникает сопротивление, то необходимо поговорить о чувствах, которые возникают у него при разговоре с психологом. Следует иметь в виду, что сопротивление всегда вызывается излишним давлением со стороны психолога. Никогда не следует утверждать, что поведение клиента однозначно является проблемным! Придерживайтесь линии, что с определенной точки зрения это поведение может оказаться проблемным. Для этой цели можно использовать и результаты психодиагностического исследования (если клиент сам демонстрирует желание его пройти и ознакомиться с результатами, то обязательно спросите его: «А что это Вам даст?»). Старайтесь оставаться в позиции стороннего эксперта в отношении личности или поведения клиента.

На этапе анализа признаков проблемности поведения важно способствовать росту осознания проблемности и сомнения в правильности первоначальной односторонней позиции клиента не изменяться. Для этого целесообразно прибегнуть к тактике объяснения и персонализации негативных последствий отказа от изменения: «Позвольте мне немного рассказать Вам о последствиях этого поведения, как их видят люди, от которых зависит Ваша судьба (или как их видят эксперты)...» Завершите свой рассказ вопросом: «Что Вы думаете по этому поводу?»

Цели и стратегия изменения поведения в ходе мотивационного интервью должны формироваться в процессе диалога клиента и психолога, поскольку их формулирование зависит от фактов и степени принятия проблемы, от потребностей, ценностных ориентаций клиента, его способностей совершать необходимые и доступные (в силу имеющегося ресурса) изменения. Огромное значение приобретает вовлеченность клиента в процесс изменения. Обязательно спросите, какой следующий шаг он намерен сделать по завершении беседы.

Для завершения мотивационного интервью следует воспользоваться «линейкой готовности», которая представляет собой шкалу от 1 до 10 (рис. 2).

С помощью этой линейки также можно измерить важность для клиента намеченных изменений и уверенность в достижении поставленной цели. Клиента следует попросить отметить на линейке точку, в которой находится наилучший ответ на вопрос «Насколько важно для Вас измениться?» или «Насколько Вы уверены в том, что Вам удастся измениться, если Вы решите это сделать?».

Если клиент находится в интервале 1–3, то это означает, что он(а) не готов(а) к коррекции; в интервале 4–7 — клиент не уверен(а) в эффективном исходе коррекции или своей готовности к изменению. Тогда можно спросить, что нужно, чтобы клиент мог(ла) сделать шаг навстречу к интервалу 8–10? Каковы «за» и «против» того, чтобы не изменяться / измениться? Можно составить сравнительную таблицу «Цена и выгоды» от того, что поведение не изменится, и от того, если поведение изменится.

Вопрос технологии проведения мотивационного интервью сводится к двум проблемам: что можно и чего нельзя делать в мотивационном консультировании.

Можно снижать привлекательность проблемного поведения, усиливать личную ответственность за его последствия, давать поддержку в нахождении альтернатив проблемному поведению, подробно прояснять реально достижимые для клиента цели изменения поведения, демонстрировать эмпатию и давать обратную связь. Можно даже советовать. Однако это весьма деликатный вопрос. Предоставление безусловных советов по вопросу изменения поведения может быть высоко оценено клиентом, но в конечном счете привести к очень печальным последствиям. Потому что тогда всю ответственность за изменение берет на себя консультант. Если давать незначительные советы, то это может вызвать у клиента чувство некомпетентности консультанта. Целью советования в мотивационном консультировании может быть передача опыта и техники, относящихся к последствиям или возможностям изменения. И задачей клиента является преобразование этого знания вместе с психологом в действие, ведущее к изменению.

Что не допускается в мотивационном консультировании? Во-первых, любая оценка поведения клиента (прямая и скрытая). Она содержит в себе обвинение клиента. Удержаться от обвинения человека, имеющего проблемную форму поведения, особенно аддиктивную, — это очень сложная задача. При обвинении вместо того, чтобы начать вместе исследовать то, в чем именно заключается проблемность поведения конкретного человека, консультант начинает обвинять клиента, не выслушивая его точки зрения. Это ведет к конфронтации. А при мотивировании нельзя допускать ни конфронтации клиента с мнением консультанта, ни конфронтации психолога с мнением клиента. Важно прояснять амбивалентность поведения, в котором присутствуют оба аспекта: и позитивный, приносящий клиенту пользу, и негативный, приносящий клиенту проблемы. Обвинение нередко сопровождается навешиванием ярлыков. Все эти три момента (обвинение, конфронтация и навешивание ярлыков на клиента) требуют прояснения причин того, почему вы занимаетесь психологической помощью зависимым людям.

Неточная оценка значения проблемного поведения для клиента также не способствует успешному мотивированию. Когда клиент говорит о том, что на самом деле это поведение не представляет проблемы или что он может удержать ситуацию под контролем, то чаще всего эти утверждения оказываются связаны с чувством вины и стыда.

Последним запретом в мотивировании является неадекватная настойчивость (директивность). Излишняя директивность вызывает сопротивление клиента, тогда как недостаточная директивность (амбивалетность в отношении клиента) провоцирует у него чувство неопределенности, невозможность увидеть процесс и его перспективу.

Описанная модель осуществления мотивационного интервью позволяет кардинально изменить наши подходы к оказанию психологической помощи. В первую очередь, за счет отказа от постановки цели кардинального изменения проблемного поведения вплоть до его устранения. Увы, любое поведение основано на потребностях личности и обусловлено их удовлетворением. Эффективная коррекция проблемных форм поведения связана не с устранением потребностей (ведь только в этом случае оно не сможет возникнуть), а с развитием у человека сознательного контроля и способности управления поведением. Человек всегда может изменить какой-то аспект поведения, тогда как его коренное изменение будет восприниматься как непосильная или нежелательная задача. Поэтому важно отказаться от нормативистской идеи осчастливить все человечество по единому шаблону, следует опираться на субъективность человека и необходимость нахождения компромиссов. Тогда и борьба, и мотивирование будут намного результативнее.

Директивно-недирективная модель мотивационной беседы эффективна не только в клинической психологической практике, но и в профессиональном консультировании подростков, завершающих обучение в средней школе с целью облегчить осуществление ими выбора траектории дальнейшего профессионального обучения [10]. Ведь именно сильная мотивация на приобретение конкретной профессии становится залогом и удовлетворенности сделанным выбором, и последующей успешности как в освоении профессии, так и в трудоустройстве. Профориентационное консультирование характеризуется выраженной амбивалентностью клиента по отношению к выбору определенной профессиональной траектории [2].

Мотивационное консультирование также демонстрирует эффективность при работе с любыми клиентами, которые имеют амбивалентность мотивов [4]. Амбивалентность всегда проявляется через позитивное отношение к возможным изменениям («хочу»), которое в то же время сопряжено с негативной оценкой имеющихся у человека возможностей этих изменений добиться («но не могу»).

Основная идея, вытекающая из эмпирических исследований процедуры мотивационной беседы, заключается в том, что психолог, который помогает клиенту самостоятельно рассказывать свою историю возможного выбора в ситуации амбивалентности (задавая открытые вопросы, побуждая клиента к рефлексии, поддерживая самостоятельность клиента, демонстрируя поддержку и спрашивая разрешения дать клиенту совет), а не выступает в роли эксперта, достигает лучшего результата при работе с мотивацией и амбивалентностью клиента [5].

Конечно, далеко не все показатели эффективной мотивационной беседы всегда реализуются успешными консультантами. Это объясняется тем, что в тренинге навыков мотивационной беседы у практикующих психологов происходит наложение новых умений на уже сформированные навыки консультирования в иной парадигме мотивирования. Еще одним парадоксальным эффектом применения директивно-недирективной модели мотивационной беседы может оказаться рост высказываний клиента против возможных изменений. Однако такое его поведение в процессе консультирования может быть результатом свободного выражения скрываемой до этого точки зрения, которая смогла проявиться благодаря именно атмосфере эмпатического слушания. Это требует от консультанта способности задействовать дополнительные усилия для сохранения баланса директивности / недирективности в процессе преодоления амбивалентности установок клиента, чтобы избежать неудачи в мотивационной беседе.

Литература

1. Тащёва А.И., Воронцов Д.В., Гриднева С.В. Консультативная психология: базовые методические проблемы: учебник. Ростов-на-Дону: Издательство Южного федерального университета, 2016. 342 с.
2. Cardoso P. Maladaptive repetition and career construction // Journal of Vocational Behaviour. 2012. № 81. P. 364–369.
3. Deci E.L., Ryan R.M. The ―what‖ and ―why‖ of goal pursuits: Human needs and the self-determination of behavior // Psychological Inquiry. 2000. № 11. P. 227–268.
4. Gessnitzer S., Schulte E.-M., Kauffeld S. VaMoS: Measuring the ―within-person fit‖ of affective values, cognitive motives, and skills // Journal of Career Assessment. 2014. № 24. P. 26–41.
5. Klonek F.E. et al. Career counselling meets motivational interviewing: A sequential analysis of dynamic counsellor–client interactions // Journal of Vocational Behaviour. 2016. № 94. P. 28–38.
6. Prochaska J.O. DiClemente C.C. The transtheoretical approach: Crossing the traditional boundaries of therapy. Melbourne, Florida: Krieger Publishing Company, 1984. 193 p.
7. Prochaska J.O., Norcross J.C. & DiClemente C.C. Changing for Good. New York: Morrow, 1994. 304 p.
8. Rochat S. Effects of motivational interviewing training in career counselling: Apilot study // Journal of Career Development. 2019. Vol. 46, № 3.P. 280–294.
9. Rollnick S., Miller W.R. What is motivational interviewing? // Behavioral and Cognitive Psychotherapy. 1995. № 23. P. 325–334.
10. Shékina Rochat. Effects of Motivational Interviewing Training in Career Counselling: A Pilot Study // Journal of Career Development. 2019. Vol. 46(3). Р. 280–294.
11. Stoltz K.B., Young T.L. Applications of motivational interviewing in career counseling facilitating career transition // Journal of Career Development. 2013. № 40. P. 329–346.

Источник: Воронцов Д.В. Контроверза директивности / недирективности в психологической практике: возможности мотивационной беседы // Личность в пространстве и времени. 2020. №9. С. 48–61.