Психокоррекционная работа с наркологическим больным и работа с его семьей как направления деятельности медицинского психолога

Понимание биопсихосоциальной сущности наркомании и алкоголизма делает психокоррекционную работу неотъемлемой, существенной частью процесса освобождения от зависимости. Более того, на стадии реабилитации психокоррекционная работа выступает на первый план.

В основе наркологических заболеваний лежит неспособность индивида разрешать внутриличностные конфликты, достигать удовлетворения потребностей конструктивными способами, что вынуждает его искать новые способы снижения психического напряжения. Поэтому зависимости рассматриваются как заболевания личности, болезни адаптации. Фактически употребление ПАВ носит псевдоадаптивный характер, оно адаптирует индивида в микросреде, дезадаптируя в социуме. В процессе медикаментозного лечения наркологического заболевания психологические мотивы употребления ПАВ не теряют своего значения. Методы лечения (лекарственные и нелекарственные), направленные на детоксикацию, купирование явлений абстиненции, нормализацию психического состояния, терапию сопутствующих расстройств и дезактуализацию влечения, по сути, являются методами симптоматического лечения. Понятно, что мотивация к трезвой жизни, критика к своему состоянию и болезни, установка на трезвость лекарствами не формируется. Влечение к алкоголю, длящееся годами, лекарствами не снимается; и созависимые отношения в семье лекарственной коррекции не поддаются. Эти задачи можно решить только средствами психологического воздействия.

Более того, устранение физической зависимости медикаментозными методами обнажает психологические проблемы, как решаемые с помощью ПАВ, так и порождаемые ими, т.е. фармакологическое лечение заостряет экзистенциальный кризис, что заставляет больного вновь обращаться к приему ПАВ, приводит к рецидиву заболевания. Этому способствует также и возвращение больного в ту же среду, в первую очередь, семейную, дисфункция которой, созависимые отношения и создали условия для возникновения наркологического заболевания и могут стать причиной рецидивов. Становится понятным, что для повышения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий, достижения длительных стойких ремиссий наряду с медикаментозными способами лечения необходимо воздействие на личность и социальное окружение больного [7, 8, 17].

В данной статье мы подробно рассмотрим содержание психокоррекционной работы психолога с наркологическим больным и его семьей.

Психокоррекционная работа

Психокоррекционное воздействие является одним из важнейших компонентов лечебно-реабилитационного процесса. Чтобы добиться стойкого лечебного эффекта, длительной ремиссии, мы должны, лишив наркозависимого человека единственного доступного ему способа адаптации, помочь ему найти другой, более конструктивный способ.

Содержательная сторона проводимых психокоррекционных и развивающих мероприятий — конкретный вид, форма, цели и мишени психокоррекционного воздействия — определяется медицинским психологом на основании данных клинико-психологического, экспериментально-психологического исследования, специфики психологического состояния пациента, психологических механизмов, обуславливающих возникновение и развитие заболевания, актуальной психологической проблематики и согласуется с лечащим врачом в процессе разработки индивидуального лечебно-реабилитационного плана [18].

При разработке психологического компонента индивидуального лечебно-реабилитационного плана необходимо, чтобы план был:

• максимально индивидуализированным, базирующимся на результатах экспериментально-психологической оценки;
• разделенным на мелкие компоненты;
• тщательно разработанным, озвученным, написанным, детальным и ясным;
• согласованным с больным [16].

Цели психокоррекционной работы должны быть обсуждены с клиентом и должны:

• ориентироваться на клиента, учитывать его потребности;
• учитывать стадию изменения клиента;
• быть ясными;
• быть реалистичными и достижимыми.

Индивидуальная программа не должна быть статичной, результативность проводимых мероприятий должна периодически проверяться, сам курс должен корректироваться с учетом достигнутых результатов и изменяющихся потребностей. Новые цели должны ставиться при решении задач предыдущего этапа.

Участие пациента в разработке плана является чрезвычайно важным фактором, способствующим повышению ответственности больного за ход и результаты лечения, демонстрирующим уважение к его потребностям и его мнению. Постановка достижимых целей является дополнительным фактором, усиливающим мотивацию на прохождение комплексного курса лечения, повышающим самооценку больного, укрепляющим его веру в свои силы при достижении результата очередного этапа. Именно поэтому правильная постановка целей и определение мишеней психокоррекционной работы является чрезвычайно важным компонентом.

В самом общем виде можно выделить несколько направлений психокоррекционной работы (этапы психологической коррекции зависимого поведения) [5]:

1. формирование, укрепление мотивации пациента к лечению, сохранению трезвости;
2. формирование адекватного отношения к болезни, преодоление анозогнозии;
3. стимулирование собственной активности (принятие на себя ответственности за результаты своего поведения и за исход заболевания);
4. приобретение навыков обращения за помощью и принятия этой помощи;
5. мобилизация личностных ресурсов, препятствующих поддержанию болезни;
6. изменение негативного отношения к себе на принятие себя, осознание своих потребностей, желаний, снижение интенсивности постоянной внутренней самокритики;
7. изменение отношения к окружающим, к близким людям, к работе;
8. осознание связи между различными психологическими факторами, возникновением и развитием болезни; достижение понимания больными психологических мотивов зависимого поведения;
9. усиление Я, решение проблем психологического взросления: формирование, восстановление и укрепление личностных границ, интеграция идентичности, развитие (формирование) сигнальной функции тревоги, развитие способности к саморефлексии;
10. разблокировка «законсервированных» чувств, формирование навыков осознания, дифференциации, принятия своих чувств и эмоций, обучение способам конструктивного и адекватного выражения и разрядки эмоций, снятия опасного напряжения, а также сдерживанию и отсрочиванию выражения эмоциональных реакций, исследование происхождения сильных эмоций: поиск провоцирующих установок, ожиданий, требований и изменение их, обучение навыкам изменения своего эмоционального состояния;
11. осознание саморазрушающего характера зависимого поведения, освоение новых конструктивных поведенческих стереотипов;
12. создание модели оптимального (адекватного) реагирования на психотравмирующую ситуацию;
13. приобретение навыков позитивного мышления;
14. налаживание внутрисемейных, межличностных взаимоотношений;
15. освоение навыков эффективного общения, навыков конструктивного спора;
16. закрепление трезвеннических установок, формирование противорецидивных навыков, обсуждение поведения в ситуации застолья, при радостных событиях, встречах с друзьями, ситуации напряженного ожидания и т.д.;
17. формирование принятых в обществе ценностных ориентаций [18].

Психокоррекционная работа проводится в индивидуальной или групповой форме. Во многих случаях при работе с наркозависимыми на начальных этапах лечения следует отдавать предпочтение индивидуальной психокоррекции и лишь затем переходить к групповой работе. Цель индивидуальной психотерапии и консультирования — облегчение «входа» пациента в реабилитационную программу и помощь пациенту в осуществлении адекватной аутоидентификации.

Пациент должен научиться:

1. распознавать свои потребности;
2. удовлетворять свои потребности (через реальное самостоятельное решение проблем);
3. быть способным воспользоваться доступными ресурсами социального окружения;
4. быть в состоянии справляться с потребностными состояниями (совладать с состояниями, развивающимися из-за неудовлетворенных потребностей, приемлемыми способами).

В работе с наркологическими больными могут быть использованы техники всех направлений психотерапии: когнитивно-поведенческого, гуманистического, психодинамического. На самых ранних этапах лечения методом выбора является когнитивно-поведенческая терапия. Затем по мере прогрессирования пациента возможен переход к гуманистическим и психодинамическим, ориентированными на инсайт методам, методам, направленным на выявление и разрешение глубинных внутриличностных конфликтов. Для активизации резервов личности наркозависимого успешно используются техники психодрамы, когнитивно-поведенческой и гештальт-терапии, транзактного анализа, символдрамы, проблемно-ориентированной психотерапии, а также телесно-ориентированная психотерапия и семейная терапия. Хорошо зарекомендовали себя песочная терапия, сказкотерапия, арт-терапия. Хорошие результаты приносит использование музыкотерапии, кинотерапии [19, 20].

Важным направлением работы с зависимыми пациентами является обучение их навыкам самопомощи в виде овладения методами саморегуляции, визуализации, релаксации.

Выбор того или иного метода психокоррекционного воздействия зависит от особенностей личности больного, от стадии лечебно-реабилитационной работы, актуальных потребностей и актуальной проблематики.

Групповая психокоррекционная работа. Групповая работа имеет множество достоинств и нередко оказывается более эффективной, чем индивидуальная. Это связано с тем, что группа отражает общество в миниатюре, реальное межличностное взаимодействие. По сути дела, в группе в условиях безопасности, доверия, защищенности, обеспечиваемых соблюдением правил группы, моделируется система взаимоотношений и взаимосвязей, характерная для реальной жизни участников. Благодаря развитию в рамках группового процесса сети переносов появляется возможность увидеть и проанализировать психологические закономерности общения и поведения других людей и самих себя, часто не очевидные в житейских ситуациях, что облегчает отказ от неадекватных поведенческих стереотипов и выработку навыков социально приемлемого поведения. Поскольку происходящие изменения имеют позитивное подкрепление в психотерапевтической группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям и отношение к происходящему в обществе [17, 18].

В процессе групповой работы человек обнаруживает, что:

• его проблемы не уникальны, и другие люди переживают сходные чувства;
• группа дает возможность получения обратной связи и эмоциональной поддержки от людей со сходными проблемами;
• участники группы могут идентифицировать себя с другими членами группы, лучше понять их и себя, что способствует личностному росту;
• в группе зависимые от ПАВ могут обретать новые умения и навыки конструктивного сотрудничества.

Эффективность групповой психотерапии в существенной степени зависит от действия механизма идентификации, когда каждый член группы соотносит и идентифицирует свои симптомы, переживания, проблемы с симптомами, переживаниями и проблемами других членов группы. Психолог должен уметь не просто учитывать действие этого механизма, но и направлять, усиливать его.

Таким образом, работа в группе позволяет пациентам обрести уверенность в себе, повысить адекватность самооценки, получить одобрение и поддержку в деле формирования новых поведенческих навыков и лучше подготовиться к решению проблем трезвой жизни, улучшить коммуникативные навыки.

Перед включением больного в группу проводится психодиагностическое обследование с целью выявления его личностных особенностей, установления возможных противопоказаний для групповой работы, прогнозирования возможных способов взаимодействия больного с членами группы [12]. Противопоказаниями для включения больного в терапевтическую группу являются:

1. наличие декомпенсированной психиатрической коморбидной патологии;
2. резко негативное отношение больного к групповой форме работы;
3. выраженные психопатизация, деградация и примитивизация личности [12].

При формировании коррекционной группы необходимо исключить ситуации, которые могут способствовать проявлению неадекватных форм реагирования и затруднять межличностные взаимодействия. Как правило, группы включают пациентов с различной тяжестью клинических проявлений зависимости от ПАВ, разным уровнем образования и социальным статусом. Это необходимо для того, чтобы показать все разнообразие клиники зависимостей от ПАВ, что зависимостям подвержены люди разного возраста, образовательного и профессионального уровня, продемонстрировать разнообразные возможности и пути обретения трезвости.

Важным фактором эффективной работы группы является создание безопасного пространства для свободного самовыражения членов группы, что обеспечивается соблюдением групповых правил, которые должны обсуждаться и приниматься в самом начале работы и неукоснительно соблюдаться в течение всей работы. В связи с особой важностью соблюдения правил работы группы для создания атмосферы доверия и безопасности приведем их здесь.

Правило «здесь и сейчас». Предметом обсуждения является то, что происходит сейчас, какие чувства каждый из участников испытывает в данный момент, так как только через актуальные переживания, через групповой опыт человек может познать себя. На занятиях можно пользоваться только той информацией, которую участник предоставляет о себе сам за время групповой работы. Прошлый опыт общения не обсуждается и не может предъявляться на занятиях в качестве аргумента.

Принцип эмоциональной открытости: если участник что-то думает или чувствует «здесь и сейчас», то ему надо сказать об этом, выразить свои чувства, чтобы они стали достоянием группового опыта.

Правило «стоп»: каждый имеет право сказать: «У меня есть чувство, но я не хочу о нем говорить, мне больно». Это переживание также становится частью группового опыта, что вызывает новые чувства и новые перспективы групповой работы.

Правило искренности: говорить следует только о реальных чувствах, а не о тех, которые его бы успокоили, оправдали или, наоборот, обидели.

Правило не давать советы: совет — это, во-первых, индивидуальный способ действия, не подходящий для другого человека, а во-вторых, совет — это ограничение свободы личности, что может вызвать неосознаваемую агрессию на советчика.

Правило «Я-высказывания»: каждый участник говорит любую фразу только от своего имени: «я вижу», «я слышу», «я чувствую», «я думаю».

Правило запрета на диагнозы или оценку: безоценочное принятие является необходимым условием открытости, свободного самовыражения членов группы.

Принцип личной ответственности: всё, что происходит или произойдет с данным человеком в процессе групповой работы, — это следствие его личной активности, поэтому находится полностью под его ответственностью. Говорить на занятиях можно всё, но за свои слова нужно отвечать лично. Что бы ни сделал участник группы — это его выбор, за который он несет ответственность.

Принцип личного вклада: чем больше участник проявляет собственную активность, чем больше он участвует в групповой работе, тем больше обратных связей он получит, следовательно, тем больше у него будет возможностей для личностного роста. Все действия, происходящие во время групповой работы, предполагают участие в них каждого участника на равных условиях со всеми.

Правило конфиденциальности: рассказывать о том, что происходило, как вел себя тот или иной член группы, какие проблемы решал, неприемлемо с точки зрения этики. Групповые процессы должны обсуждаться в группе, а не за ее пределами, т.к. разговоры о групповых процессах вне работы ведут к снятию напряжения, необходимого при групповой работе.

Принцип «круга»: во время работы каждый участник должен видеть каждого. Говорить на занятии можно только так, чтобы говорящего видел каждый из участников, обращаясь к тому, о ком идет речь.

Принцип инициативы участников: на занятиях обсуждается любая тема, исходя из внутреннего запроса присутствующих. Первоочередной является тема, наиболее актуальная в данный момент.

Принцип включенности: на занятиях все принимают участие в работе, нет супервизоров, наблюдателей, «оценщиков».

В качестве основных механизмов лечебного воздействия групповой психотерапии могут рассматриваться корригирующий эмоциональный опыт, конфронтация, научение [14, 18].

Психокоррекционная работа в группах должна строиться с учетом их особенностей и механизмов функционирования. Она использует всю совокупность явлений, происходящих в психотерапевтической группе, и требует контроля за всей системой взаимодействия, складывающейся между ее участниками. Групповая психокоррекционная работа должна быть направлена в первую очередь на преодоление анозогнозии, изменение неадекватного отношения больных к своей болезни и формирование установок на полное воздержание от употребления ПАВ, на комплексное лечение (а не только на детоксикацию). Для реализации этой цели полезна работа с образами болезни и выздоровления с использованием техник арт-терапии, с субличностью «Внутренний наркоман».

Целью последующих этапов работы в группе является формирование адекватного представления больного о себе, коррекция интрапсихических и межличностных проблем, коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных реакций и форм поведения посредством направленного воздействия психотерапевтической группы на основные грани отношений личности: когнитивные, эмоциональные, поведенческие.

Роль психолога в групповой работе определяется его профессиональной подготовкой, которая позволяет ему оценить сущность процессов и явлений, происходящих в группе, и социальных (групповых) факторов, воздействующих на каждого из участников, и способствовать более эффективному их использованию. При оптимальных условиях врач-психотерапевт и психолог выполняют в психотерапевтической группе обязанности ко-терапевтов. Различные формы групповой работы отличаются как по интенсивности вовлечения больных в групповое взаимодействие, так и по глубине раскрытия психологических проблем и выяснения связей между историей жизни пациентов, особенностями их личности, способами решения конфликтных ситуаций и психологической уязвимостью. Группы поведенческой, психомоторной терапии, группы пантомимы, коммуникативно-активирующие группы нацелены преимущественно на развитие процесса общения и социальную активацию больных. Группы более глубинные (транзактные, психодраматические, символдраматические) направлены на перестройку и коррекцию личности [14].

Весьма эффективной и полезной формой групповой работы является проведение тренинговых групп, которые отличаются большей директивностью ведущего. Тренинги выступают как своеобразная форма научения, при которой с помощью положительного подкрепления формируются нужные паттерны поведения, а при помощи отрицательного подкрепления «стираются» вредные, ненужные, деструктивные. Тренинг является формой активного обучения, целью которого является передача психологических знаний, а также формирование, отработка и развитие определенных умений и навыков [3].

Работа с семьей

Влияние семьи на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных зависимостью от ПАВ очень велико. Длительность достигнутого результата отказа от приема ПАВ, результативность профилактики рецидивов химической зависимости тесно связаны с коррекцией семейных взаимоотношений, работой с созависимыми членами семьи (мужьями, женами, родителями и пр.) [9].

Преодоление созависимости. Особое внимание в процессе лечения наркологического больного следует уделять выявлению и преодолению созависимости. Созависимость — это фактор риска рецидива химической зависимости у больного; фактор риска химической зависимости, почва для развития психосоматических заболеваний и депрессии у созависимого члена семьи [10]. Созависимость является не только мучительным состоянием для страдающего ею (подчас более мучительным, чем сама химическая зависимость), но и для членов семьи, принимающих такие правила и формы взаимоотношений, которые поддерживают семью в дисфункциональном состоянии.

Основная трудность состоит в том, что именно люди с глубокими корнями созависимости менее других расположены к принятию подлинной помощи для себя лично и менее других готовы тратить силы, время и средства для своих внутриличностных изменений. Парадоксальная подмена понимания ответственности, когда человек сверхответственен за судьбы других, а свою судьбу полностью ставит в зависимость от окружающих, в данном случае выглядит как невозможность заниматься собой, когда «нужно спасать» близкого человека [6].

Процессы формирования зависимости от алкоголя и наркотиков и созависимости от наркомана чрезвычайно схожи, однако скорость их у зависимого и созависимого может не вполне совпадать. Это зависит от многих личностных качеств, например, степени невротизации характера, способности выдерживать длительный стресс и т.д. Поэтому у некоторых созависимых людей динамика идет быстрее, чем прогрессирование заболевания у зависимого, у других — напротив, значительно отстает. Аналогично, процесс выздоровления у зависимого и созависимого происходит строго параллельно крайне редко. Чаще темп изменений созависимого опережает, и отношения распадаются. Но если опережает зависимый, то созависимый тянет его назад, создавая провокационные ситуации. Как правило, зависимый уступает и вновь «откатывается». Та же ситуация возникает в случае отказа от помощи созависимого члена семьи. Таким образом, для предотвращения нового цикла зависимости перед необходимостью работы над изменением деструктивных взаимоотношений и развитием некоторых навыков и жизненных умений стоит как сам больной, так и члены его семьи [6].

Созависимые члены семьи зачастую проявляют сопротивление включению в коррекционные программы. Именно отрицание мешает мотивировать их на преодоление собственных проблем, попросить помощи, затягивает и усугубляет химическую зависимость у близкого, позволяет прогрессировать созависимости и держит всю семью в дисфункциональном состоянии [1, 10].

Созависимость — это специфическое состояние, которое характеризуется сильной поглощенностью и озабоченностью, а также крайней зависимостью (эмоциональной, социальной, а иногда и физической) от человека или предмета.

Созависимый — это человек, который позволил, чтобы поведение другого человека повлияло на него, и который полностью поглощен тем, что контролирует действия этого человека (другой человек может быть ребенком, супругом, родителем, братом или сестрой, клиентом, лучшим другом, он может быть алкоголиком или наркоманом, больным умственно или физически). Это является попыткой обрести уверенность в себе, осознание собственной значимости и попыткой определения себя как личности.

Созависимость приводит к нарушениям на всех уровнях: физическом, эмоциональном, поведенческом, социальном и духовном. Она лежит в основе всех зависимостей: химической зависимости, зависимости от денег, пищи, работы, секса и т.п. [1].

Основными психологическими признаками любой зависимости является триада:

• обсессивно-компульсивное мышление, когда речь идет о предмете зависимости (об алкоголе, наркотиках);
• отрицание как форма психологической защиты;
• утрата контроля.

Для созависимости характерны:

1. заблуждения, отрицание, самообман;
2. чрезмерная озабоченность кем-то или чем-то при пренебрежении собой вплоть до полной потери собственного «Я»;
3. компульсивные действия (неосознанное иррациональное поведение, о котором человек может впоследствии сожалеть, но все же продолжать действовать так же, как бы движимый невидимой внутренней силой);
4. навязчивая потребность совершать определенные действия по отношению к другим людям (опекать, подавлять, возмущаться и т.п.);
5. привычка испытывать одни и те же чувства (жалость к себе, гнев, раздражение и т.п.);
6. «замороженные» чувства и связанные с ними проблемы в общении, интимных отношениях и т.п.;
7. неумение разграничить ответственность за себя и за другого (взрослый отвечает за себя перед другими, созависимый отвечает за других перед другими и перед собой);
8. потеря границ, созависимый позволяет себе вторгаться в чужую жизнь так же, как и другим позволяет вторгаться в свою, решать за себя, «что хорошо для него, что плохо»;
9. низкая самооценка, граничащая с ненавистью к себе;
10. нарушения здоровья, вызванные постоянным стрессом [1, 22].

Созависимость фактически является зеркальным отражением зависимости. Пристрастие к алкоголю, наркотикам и созависимость в равной степени отбирают у больного и его близких, совместно с ним проживающих, энергию, здоровье, подчиняют себе их мысли, эмоции. В то время как больной навязчиво думает о потреблении химического вещества, его жена (мать) столь же навязчиво думает о возможных способах контроля над его поведением [9, 11].

В табл. 1 представлен параллелизм проявлений обоих болезненных состояний [1].

Преодоление созависимости может включать в себя как образовательный компонент (информирование членов семьи о сущности зависимости, созависимости, о дисфункциональной семье), так и индивидуальную и групповую психокоррекцию, семейную психотерапию (психокоррекцию). Для достижения максимального эффекта необходимо сочетание всех указанных направлений.

На начальном этапе работы по преодолению созависимости основное внимание должно уделяться мотивации членов семьи на участие в лечебно-реабилитационном процессе. Для реализации этой цели полезным является информационный, или психообразовательный, подход. На этом этапе консультант, в первую очередь, предоставляет психологическую информацию о сущности созависимости и ее проявлениях, роли в поддержании зависимого поведения, также возникновении срывов. В результате этой работы члены семьи должны достичь осознания проблемы и избавиться от нереалистичных ожиданий, связанных с выздоровлением больного.

На этом этапе необходимо также предоставить информацию члену семьи о возможных формах и видах психокоррекционной и консультативной помощи (семейная психотерапия, супружеское консультирование, индивидуальное консультирование, индивидуальная и групповая психокоррекция и т.д.). На этом этапе работы с созависимым членом семьи больного важно достигнуть договоренности о пролонгированном консультативном сопровождении, прохождении группового тренинга или посещении групп для созависимых [6].

Психокоррекционная работа с созависимыми членами семьи осуществляется по следующим направлениям:

• овладение навыками осознавания, дифференциации, принятия и отреагирования чувств неразрушительными для себя и других способами;
• отказ от контролирующего поведения, осознание его неэффективности;
• осознание собственной ответственности за свою жизнь и признание ответственности другого за его жизнь, поступки, решения;
• принятие собственного Я, его потребностей, желаний, чувств, забота о себе;
• усиление Я, построение или восстановление границ личности, освоение навыков отстаивания собственных границ и соблюдения границ другого;
• освоение навыков эффективного общения и конструктивного спора;
• формирование адекватной самооценки;
• осознание негативных последствий роли жертвы и отказ от нее;
• освоение навыка постановки целей и планирования путей их реализации;
• освоение навыков позитивного мышления [21].

Семейное консультирование. Семья существует как единое самостоятельное целое. Все функционирование семьи направлено на сохранение семейного гомеостаза — сложившегося устойчивого состояния определенного баланса взаимоотношений. Во многих случаях именно семья и является источником болезни. Несмотря на то, что такой устойчивый стереотип отношений может быть разрушительным как для членов семьи, так и для всей семьи в целом, бессознательное стремление к сохранению привычных отношений может быть сильнее сознательного стремления к изменениям. Каждый член семьи явно или скрыто способствует достижению и поддержанию семейного баланса. Когда семейный гомеостаз нарушается, члены семьи прилагают все силы для его восстановления. Дело в том, что модели отношений и поведения, сложившиеся на протяжении многих лет, не устраняются в одночасье. Зачастую взаимоотношения между членами семьи ухудшаются именно тогда, когда пациенту становится лучше, поскольку его болезнь является основой функционирования семьи. Нерешенные проблемы угрожают супружеской жизни и состоянию отдельных членов семьи, способствуют возникновению срывов и рецидивов заболевания [1]. Все эти факторы говорят о том, что следует стремиться не только к изменению состояния самого пациента, но и к установлению принципиально новых отношений во всей его семье.

Работа с членами семьи должна проводиться параллельно с индивидуальной и групповой работой с самим зависимым. Для преодоления сопротивления вовлечению в терапию членов семьи со стороны пациента рекомендуется, чтобы работа с семьей включалась в лечебный процесс с момента обращения пациента (семьи) за помощью. Следует выработать понимание, что «самопроизвольные» обострения заболевания могут быть также связаны с поведением других членов семьи, поэтому несколько сессий необходимо выделить для противорецидивной работы, посвященной проработке поведения членов семьи, способствующего возврату пациента к употреблению ПАВ. В процессе такой работы члены семьи дополнительно приобретают навыки адекватного взаимодействия со своим больным родственником, оказания ему психологической поддержки, контроля их состояния с целью предупреждения срывов и рецидивов заболевания. Заинтересованность членов семьи по проблемам исхода лечения, построения дальнейшей совместной жизни являются хорошим прогностическим признаком длительной и устойчивой ремиссии [14].

В самых общих чертах работа с семьей должна быть направлена (хотя и не ограничиваться) на следующее:

• помочь членам семьи справиться со стрессом, тревогой, депрессией и изоляцией;
• помочь сформировать отношения, которые бы усиливали чувство ответственности и способствовали позитивным изменениям в алкогольных и наркотических привычках клиентов;
• помочь членам семьи справляться с конфликтами;
• помочь членам семьи выработать стратегии по минимизации негативного влияния употребления ПАВ на них самих и улучшить качество жизни;
• разъяснение особенностей химической зависимости;
• гармонизация внутрисемейных отношений, устранение семейной дисфункции как необходимое условие для повышения эффективности проводимого лечения и предотвращения рецидивов зависимости (методичка ГНБ) [4, 12, 13].

Мишени психокоррекционной работы с целью устранения семейной дисфункции могут быть сформулированы исходя из диагностики семейной системы. В общем виде признаки дисфункциональной семьи включают в себя:

1. отрицание проблем и поддержание иллюзий благополучия;
2. вакуум интимности (недостаток теплоты и доверия в отношениях);
3. «замороженные» правила и роли;
4. конфликтные взаимоотношения;
5. недифференцированность «Я» каждого члена;
6. границы личности либо смешаны, либо разделены невидимыми стенами;
7. семейные секреты, поддержание фасада псевдоблагопопучия;
8. склонность к полярности чувств и суждений;
9. закрытость системы (самодостаточность семьи и невосприимчивость ее к чужому опыту);
10. абсолютизирование воли, контроля [10].

Работа с членами семьи наркологического больного может проходить в форме индивидуальных, групповых или семейных консультаций [9, 11]. Наряду с решением проблем диагностики и коррекции семейных взаимоотношений семейное консультирование способствует созданию внутрисемейной реабилитационной среды.

Выбор мишеней психокоррекционной работы с семьей во многом зависит от типа отношения родственников к наркологическому больному [16].

В поведении родственников можно выделить четыре основных типа отношения к наркологическим больным, нуждающегося в коррекции, своевременная и правильная диагностика которых поможет правильно определить цели и мишени работы с семьей, ее оптимальные формы.

1. Гипертрофированное чувство вины за возникновение зависимости чаще всего свойственно родителям. Обвиняя себя в недостаточном внимании к сыну (дочери) в детском возрасте, в неспособности своевременно оказывать нужные воспитательные воздействия, удовлетворять материальные и духовные потребности детей, они приписывают чрезмерно большое значение этим факторам в возникновении и развитии зависимости, оправдывая поведение детей даже в тех случаях, когда критическая оценка его является существенным элементом терапевтических воздействий.
2. Безразличное отношение к судьбе зависимых обычно имеет два корня: отсутствие в семье теплых, истинно родственных отношений либо стремление «махнуть на все рукой» в итоге многочисленных безрезультатных попыток помочь больному. В первом случае, как правило, удается достичь лишь формального вовлечения родственников в процесс реабилитации. Во втором случае усилия, направленные на повышение взаимопонимания в семье, на организацию помощи зависимому от приема ПАВ, оправдываются, если родственные отношения не являются данью традициям и общепринятым нормам поведения.
3. Дезактуализация проблемы зависимости и трудностей наркологического лечения проявляется у значительной части родственников в связи с началом контактов наркологических больных с врачом психиатром-наркологом. Согласию больных начать лечение родственники придают чрезмерное значение, считая их решающим фактором излечения. Такие родственники обычно рассматривают химическую зависимость не как хроническое заболевание, а как распущенность, реакцию на какие-либо жизненные проблемы, неустойчивость к воздействию неблагоприятного социального окружения. Помимо соответствующей разъяснительной работы, существенное, подчас решающее воздействие оказывают примеры неоднократно лечившихся наркологических больных.
4. Корыстное отношение к сформировавшейся зависимости от алкоголя и наркотических средств одного из членов семьи, манипуляция поведением больных для удовлетворения завышенной потребности в доминировании чаще всего наблюдается со стороны жен и их родственников. Причиной такого типа отношений является отсутствие глубокой привязанности или девиация характера, усугубляющиеся непониманием проблем химической зависимости или недостатком мотивации к такому пониманию. Их корыстное отношение может проявляться в преждевременных попытках частичного ограничения дееспособности больных (получения их зарплаты, выселения с жилплощади, лишения родительских прав — не ради детей, а для облегчения достижения названных целей). Психокоррекционная работа в этом случае должна проводиться параллельно с разбором юридической стороны вопроса. Эта проблема обязательно должна обсуждаться и с наркологическими больными. Коррекция потребности в доминировании родственников над зависимым от приема ПАВ, которая нередко удовлетворяется при помощи провоцирования срывов и рецидивов заболевания, может быть осуществлена лишь в процессе семейной терапии [12].

Действенным методом профилактики рецидивов является заключение семейного договора. Примерная форма семейного договора приведена в приложении 1 [2].

Арт-терапия. Это одно из наиболее бурно развивающихся направлений психотерапии. В реабилитации арт-терапия выполняет несколько функций, главными из которых являются контакт, диагностика, разрядка через сублимацию, самовыражение. Общение через творчество, в основном, на невербальном уровне, упрощает установление контакта и позволяет выразить трудновербализуемые психические содержания.

Созданное больными произведение отражает его внутреннее состояние. Диагностически важно сравнить его с внешним рисунком поведения.

В арт-терапевтической группе прорабатывается большая степень взаимопонимания и большая точность самовыражения. Творческий акт рассматривается как основной лечебный фактор. Больные участвуют в занятиях художественно-прикладного характера (рисование, лепка, выжигание, всевозможные поделки из подручных материалов). Пациенты могут изготовить поделку из конкретного материала на определенную тему, или же пациенты сами выбирают тему творчества, материал, инструменты. Возможно использование для лечения уже существующих произведений искусства путем их анализа и интерпретации пациентом. В конце занятий проводится обсуждение получившихся произведений.

В начале арт-терапевтических занятий они преследуют коммуникативные и адаптирующие цели. Важно содействовать повышению самооценки пациентов. Занятия активируют больного, создавая условия для эффективного терапевтического воздействия.

К этому направлению близка терапия творческим самовыражением по М.Е. Бурно (1989, 1996). Основной лечебный «механизм» творчества (как выполнения чего-то созидательного — сообразно своей духовной индивидуальности) состоит в том, что человек, переживая в любом творчестве по-своему, т.е. в соответствии со своими духовными особенностями, как бы возвращается к себе самому. Душевное просветление, подъем в творчестве (творческое вдохновение) как радостная, содержательная встреча с самим собой и одновременно деятельно-доброжелательное отношение к людям нередко открывает пациенту (особенно при соответствующей психотерапевтической подготовке) свой творческий путь в жизни, свой смысл. Повседневный вдохновенно-творческий и, значит, целебный стиль жизни — высшая цель, к которой стремится творческая терапия самовыражением.

Когнитивно-поведенческие методы в профилактике срывов и рецидивов. Когнитивно-поведенческая терапия – это психотерапевтический подход, в основе которого лежит теория социального научения. Данный подход синтезирует взаимодополняющие течения в психотерапии — поведенческую психотерапию и когнитивную психотерапию. Основными положениями когнитивно-поведенческой терапии, в частности, рационально-эмотивной терапии по С. Уэлену и др. 1980 (S. Walen, 1980), являются следующие. Существуют три основных аспекта человеческого функционирования: мысли, чувства и поведение. Все эти три аспекта переплетаются и взаимодействуют между собой. Изменение одного из этих компонентов приводит к переменам в других. В данной модальности психотерапии психолог транслирует пациентам, что целью лечения является помощь в том, чтобы «разучиться» вести старое неэффективное поведение и научиться новым стратегиям. Пациенты, особенно те, которые сломлены предыдущими неудачными попытками уменьшить свое злоупотребление, или для кого последствия злоупотребления оказались крайне негативными, часто с удивлением узнают, что, например, прием кокаина является определенным типом умения, которому они научились с течением времени. В конце концов, они поражаются, когда начинают осознавать, что научились сложному набору навыков, позволяющих находить необходимые деньги для покупки кокаина (которые часто приводили к другим умениям — как законным, так и незаконным), приобретать кокаин, избегая ареста, употреблять, не попадаясь за этим занятием, и т.п. Пациенты, которые переформулируют оценку себя в категориях приобретения навыков, часто понимают, что у них также есть возможность научиться ряду новых умений, которые помогут им воздерживаться от приема наркотиков.

Если поведенческие психотерапевтические методы фокусируются на влиянии на случайные обстоятельства внешней среды с целью изменения поведения (через механизмы моделирования, оперантного и классического обусловливания), то когнитивная терапия направлена на изменение содержания мышления. Лишь немногие из психотерапевтических методов воздействуют непосредственно на эмоции, так как на них трудно повлиять напрямую. Фокус когнитивно-поведенческой терапии, и в особенности рационально-эмотивной терапии Эллиса (A. Ellis), находится на стыке когнитивного, поведенческого и эмоционального аспектов.

Первый основной принцип состоит в том, что когниции (мыслительные образования) являются самой важной детерминантой человеческих эмоций. Проще говоря, мы чувствуем то, что мы думаем. События или другие люди не заставляют нас чувствовать себя хорошо или плохо; мы это делаем сами, когнитивно. Прошлые или настоящие внешние события вносят свой вклад в появление эмоций, но не вызывают их непосредственно и не являются прямой причиной. Напротив, наши внутренние явления, наше восприятие и оценка этих внешних условий или ситуаций — более сильные и прямые источники наших эмоциональных ответов.

Второй основной принцип заключается в том, что дисфункциональные эмоциональные состояния и многие аспекты психопатологии (включая злоупотребление психоактивными веществами) являются результатом дисфункционального мыслительного процесса. Характеристика дисфункционального мышления включает следующие черты: преувеличение, сверхупрощение, сверхобобщение, нелогичные необоснованные предположения, ошибочные умозаключения (выводы) и абсолютизирование. Это — так называемые иррациональные установки (убеждения).

Другое предположение касается того, что многочисленные факторы, включая и генетические, и экзогенные влияния, выступают в качестве этиологических предшественников иррационального мышления и психопатологии. В то время как, вероятно, все человеческие существа склонны легко усваивать иррациональные установки, чему свидетельствует тот факт, что они так широко распространены, наша культура предоставляет специфическое содержание, которое мы усваиваем. Другими словами, несмотря на то, что наследственность и условия окружающей среды являются важными факторами в приобретении психопатологии, они не могут быть главными ориентирами в понимании, как эта психопатология поддерживается. Причиной эмоционального дистресса в большей мере является текущая приверженность иррациональным установкам в конкретный отрезок времени, чем то, как эти установки были приобретены. Таким образом, если индивидуум сумеет переоценить свой старый образ мыслей и его прекратить, его текущее функционирование изменится.

Заключительный основной принцип когнитивно-поведенческой терапии состоит в том, что повседневные убеждения могут быть изменены, хотя необязательно, что такое изменение произойдет легко. Элементы иррациональных установок устраняются путем настойчивого и активного приложения усилий с помощью осознания, сомнения и пересмотра своего мышления, таким образом, уменьшая эмоциональный дистресс и в конечном итоге меняя поведение.

Различные авторы дали описание мышлению, которое обычно наблюдается у людей с аддиктивным поведением. Наиболее значимыми в этих исследованиях были работы Марлатта (Marlatt, 1985), Эллиса (Ellis, 1988), Бека (Beck, 1993), а для Нидерландов — Схипперса (Schippers, 1997).

Марлатт выделил несколько комплексов мыслей, которые играют важную роль в поддержании устойчивости аддиктивного поведения, он также подчеркнул значение когниций в ходе возникновения рецидива. Он показал, что наклеивание «ярлыка» на телесные ощущения определяет, воспринимаются ли эти ощущения как влечение или нет. Например, «Я весь дрожу, наверное, мне нужно выпить».

Также существует набор рационализации, который люди используют для того, чтобы избежать необходимости меняться. Например, «Мои друзья выпивают (принимают таблетки, употребляют героин или кокаин) намного больше, чем это делаю я». Кроме этого, Марлатт выявил наличие ожиданий и фантазий по поводу привлекательности и удовольствия от употребления. Например, «С помощью выпивки (очередной дозы) я опять почувствую себя хорошо».

Знание людей о непосредственных и отдаленных позитивных и негативных последствиях употребления также влияет на возможность возникновения рецидива.

Марлатт указывает, что само по себе обозначение рецидива (вклеивание к нему соответствующего «ярлыка») может значительно повлиять на его дальнейшее развитие. Это называется «эффект от нарушения воздержания». Эффект от нарушения воздержания означает ряд мыслей, которые появляются во время рецидива, сразу после первого случая употребления (первой рюмки). Например, «Раз я не могу сдерживать свое обещание, значит, все потеряно, и лучше я продолжу выпивать».

Согласно работе Эллиса и др. (Ellis, 1988), низкая толерантность к фрустрациям вкупе с определенным набором иррациональных установок играет важную роль в динамике формирования и поддержания проблемы зависимости.

Во-первых, существует ощущение, названное Эллисом тревожным дискомфортом, или беспокойным дискомфортом. Это состояние отличается от влечения к наркотику, однако тревожный, или беспокойный, дискомфорт может привести к появлению влечения. Подобное состояние у человека сопровождается появлением мыслей, которые активизируют страх, что в будущем он будет чувствовать отсутствие вещества (будет «скучать» по нему). В такие моменты могут появляться следующие иррациональные суждения: «Я не смогу перенести то, что у меня не будет возможности выпить» или «Жизнь не имеет ценности без моей дозы». Такие иррациональные мысли вместе с ощущением страха называются тревожным, или беспокойным, дискомфортом.

Во-вторых, имеются паттерны мышления вокруг идей о том, что психоактивные вещества помогают человеку избежать или убежать от своих проблем. Например, когда люди испытывают вызывающие беспокойство чувства — печаль или злость, могут появляться такие иррациональные суждения как «Я не могу выдержать чувство печали», «Показывать свой страх — слабость» или «Я должен чувствовать себя счастливым».

Эти чувства вместе с низкой фрустрационной толерантностью могут вызвать интенсивный дискомфорт. Психоактивные вещества — самый простой и быстрый способ избавления от ощущения этого дискомфорта, а также и от первоначальных чувств печали и злости, по крайней мере, на короткий период времени.

Кроме того, лица с проблемой зависимости склонны воспринимать себя как никчемных людей в те моменты, когда они не соответствуют своим (слишком) высоким требованиям. Это может привести к чувству вины и депрессии. В этом когнитивном комплексе существуют два типа иррациональных установок.

Первый — абсолютизированное требование к самому себе, что больше ни в какой ситуации они не должны употреблять вещество, ни сейчас, ни когда-либо в будущем. Как только люди терпят в этом неудачу, у них возникает впечатление, что они никчемные, ни к чему не способные личности.

Второй тип — комплекс дихотомического мышления, что человек может быть либо наркоманом и алкоголиком, либо абсолютным трезвенником. Такой тип мышления приводит к убеждению, что поддерживать воздержание невозможно.

И последнее, но не менее важное, — Эллис говорит о том, что характерной чертой мышления людей с проблемой зависимости является желание получить острые ощущения. Люди с аддиктивным поведением испытывают сильную потребность в возбуждении и острых ощущениях (подъеме). Когда высокий уровень потребности в острых ощущениях сочетается с иррациональной установкой, что человек не может переносить скуку или монотонность, у такого индивидуума при появлении малейших стимулов возникает чувство скуки. Если человек ожидает получить удовольствие и приятное возбуждение от приема психоактивного вещества, то риск, что он начнет его употреблять, очень велик. Например, «Я не могу справиться с ощущением скуки» и «Доза может дать мне то волнение, которое мне нужно».

В работах Эллиса и Бека с соавторами имеется много общего. Бек выделил три категории мышления, связанного с поведением при зависимости от психоактивных веществ. Эти категории происходят от одной или более глубинных (основных) убеждений-схем человека.

Существует категория предвосхищающих убеждений (установок, управляющих предчувствиями). Это — все мысли по поводу положительных эффектов от приема психоактивных веществ. Пример предвосхищающего убеждения: «Я буду чувствовать себя менее напряженным после того, как покурю марихуану» или «После пары рюмок я почувствую себя более счастливым». Если у человека есть опыт совладания с чувством дискомфорта при помощи психоактивного вещества, его мысли будут направлены на достижение облегчения. Этот вид мыслей называется убеждениями, ориентированными на облегчение состояния. Например, «Я не могу существовать без кокаина» или «Мне нужно покурить, чтобы прожить день нормально».

Предвосхищающие убеждения и установки, ориентированные на облегчение состояния, представляют собой дисфункциональные идеи по поводу употребления наркотика и подразделяются на семь групп. Это идеи о том, что человеку необходимо:

1. сохранять психологическое и эмоциональное равновесие;
2. вести себя благоразумно и социально;
3. испытать удовольствие и возбуждение;
4. получить энергию и власть;
5. успокоиться;
6. уменьшить ощущения скуки, страха, напряжения и депрессии;
7. удовлетворить влечение (тягу).

Другая категория зависимого мышления включает так называемые разрешающие убеждения или установки, облегчающие действие. Примеры такого мышления: «У меня было такое тяжелое время, я заслужил стаканчик», или «Один раз можно нарушить обещание (от одного раза ничего не будет)», или «Какая разница? (Ну и что?)».

В 1979 г. Схипперс (Schippers) представил обзор, посвященный иррациональным мыслям об алкоголе и наркотиках и употреблении этих веществ. Он говорит о привычках мышления с целью подчеркнуть автоматический характер таких моделей мышления. В дополнение к уже упомянутым убеждениям необходимо дать объяснение следующим явлениям.

1. Паттерны иррационального мышления, непосредственно направленные на поведение, которое связано с сохранением привычки. Существует разница между мыслями, обуславливающими употребление в конкретных ситуациях, местах и в определенное время (например, «После ужина мне нужно выкурить сигарету»), и мыслями, которые связывают употребление с определенными ощущениями (например, «Когда меня мучает жажда, я пью пиво»). Этот вид мыслей может быть назван «предписывающими» установками.
2. Мысли, согласно которым веществу приписываются определенные свойства: «Алкоголь помогает общению» или «Героин не опасен».
3. Установочные паттерны, связывающие употребление вещества с образом себя, который существует у человека. Пример такой модели мышления: «Я — наркоман».
4. И последнее, но не последнее по значимости — привычная мысль «Это действительно помогает» (поэтому зачем прекращать употребление?). При этом имеются в виду непосредственные эффекты воздействия алкоголя и наркотиков (расслабление, забвение). Эта сильная привычная мысль может значительно затруднить процесс лечения зависимости.

Поэтому важно помнить, что психоактивные вещества действительно могут изменять в лучшую сторону переживания, которые воспринимаются как негативные, и в то же самое время поддерживать все привычки иррационального мышления, являющиеся источником этих негативных ощущений. Привычное мышление даже может укрепляться, так как больше нет пугающих ощущений, которые могли бы привести к убеждению, что у человека «что-то не так». Тот факт, что алкоголь и другие ПАВ на короткое время «действительно» помогают, имеет очень важные последствия. Это означает, что пропадает ощущение существования проблемы. Алкоголь и другие ПАВ, изменяющие переживания, применяются не только с целью избавления от ощущений, воспринимаемых как неприятные, но и для того, чтобы вообще превратить восприятие этих чувств.

Схипперс указывает, что мысли и установки играют важную роль не только перед самим употреблением. Во время и после употребления иррациональное мышление оказывает влияние на поддержание употребления вещества, которое в будущем вновь повторится.

Ниже представлено обобщение наиболее распространенных иррациональных мыслей (когниций), типичных для проблемы зависимости.

Перечень наиболее распространенных когниций и стилей поведения при аддикции:

• наклеивание ярлыков;
• рационализации;
• ожидания по поводу психоактивного вещества и эффектов от его употребления;
• знания об эффектах приема вещества;
• наклеивание соответствующего «ярлыка» на рецидив;
• эффект от нарушения воздержания;
• низкая фрустрационная толерантность;
• уход от повседневности;
• образ себя;
• поиск острых ощущений;
• предвосхищающие убеждения;
• установки, ориентированные на облегчение;
• разрешающие убеждения;
• предписывающие убеждения;
• приписывание психоактивному веществу определенных свойств.

Согласно функциональному анализу по К.М. Кэролл (К.М. Caroll, 2001), первый шаг в ходе проведения когнитивно-поведенческой терапии — это помощь пациентам в осознании, почему они употребляют психоактивные вещества, и определение, что им нужно делать, чтобы либо избегать, либо справляться с факторами, провоцирующими употребления. Это требует тщательного рассмотрения обстоятельств каждого эпизода и анализа навыков и ресурсов, имеющихся у пациента. Обычно можно дать оценку этим вопросам во время нескольких первых сессий с помощью обоюдно открытого исследования анамнеза злоупотребления, мнения пациента о том, что привело его на лечение, и каковы его цели лечения.

Терапевту следует найти ответы на следующие вопросы.

Недостатки и затруднения

• Смогли ли пациенты осознать необходимость в уменьшении приема кокаина или другого психоактивного вещества?
• Могут ли они распознать важные привлекательные признаки, ассоциирующиеся с веществом?
• Смогли ли они достигнуть даже коротких периодов воздержания?
• Могут ли они распознать явления, которые приводят к рецидиву?
• Могли ли пациенты какое-то время переносить тягу или эмоциональный дистресс, при этом не прибегая к приему наркотиков?
• Осознают ли они влияние приема других психоактивных веществ на поддержание зависимости от основного вещества?
• Имеется ли у пациентов сопутствующее психическое расстройство или другие проблемы, которые могут разрушить усилия в изменении поведения?

Умения и потенциал

• Какие навыки и усилия они демонстрировали во время предыдущих периодов воздержания?
• Смогли ли они сохранить работу или позитивные отношения во время употребления психоактивного вещества?
• Имеют ли пациенты в своей сети социальных связей людей, которые не употребляют или не доставляют психоактивные вещества?
• Существует ли социальная поддержка и ресурсы, укрепляющие усилия пациента в его желании воздерживаться от приема вещества?
• Как пациенты проводят время, когда не употребляют психоактивные вещества или восстанавливаются от последствий употребления?
• В чем заключался их наибольший жизненный подъем до начала приема психоактивных веществ?
• Что сейчас их привело на лечение?
• Каков уровень мотивации пациентов?

Детерминанты употребления психоактивного вещества

• В чем состоит индивидуальный паттерн употребления (по выходным, каждый день, во время вечеринок)?
• Какие факторы провоцируют употребление?
• Принимают ли пациенты психоактивное вещество в одиночестве или с другими людьми?
• Где и как они добывают деньги на приобретение вещества?
• Что случилось у пациента (или с ним) перед самым последним эпизодом употребления психоактивного вещества?
• Какие обстоятельства были задействованы, когда употребление вещества стало проблемным?
• Как они описывают психоактивное вещество, и как его прием воздействует на них?
• Какие роли (как положительные, так и негативные) играет в их жизни психоактивное вещество?

Релевантные области. При выявлении у пациентов детерминант злоупотребления клиницистам полезно направить свое исследование, по крайней мере, на пять принципиальных областей.

• Социальная. С кем пациенты проводят больше всего времени? С кем они принимают психоактивные вещества? Имеются ли у них отношения с людьми, которые не вовлечены в употребление психоактивных веществ? Не злоупотребляют ли наркотиками люди, с которыми проживает пациент? Не изменился ли круг общения пациента с того времени, как началось или усилилось злоупотребление?
• Окружающая среда. В чем заключаются специфические стимулы для употребления вещества, связанные с окружающей средой (деньги, прием алкоголя, определенное время суток, определенное место)? Каким образом в повседневной жизни пациенты подвергаются воздействию этих стимулов? Можно ли избежать воздействия некоторых из этих провоцирующих моментов?
• Эмоциональная. Исследования показали, что приему наркотиков или появлению влечения к ним обычно предшествуют определенные эмоциональные состояния. Это могут быть как негативные (депрессия, скука, тревога, злость), так и положительные (возбуждение, радость) аффективные состояния. Поскольку многим пациентам изначально трудно провести связь между особыми эмоциональными состояниями и употреблением психоактивного вещества, на начальных этапах лечения выявление аффективных предпосылок обычно вызывает затруднения.
• Когнитивная. Особый ряд мыслей или когниций предшествуют употреблению психоактивного вещества (мне нужно отключиться от реальности; если я не под кайфом, я не могу с этим справиться; исходя из того, что мне придется выдержать, я заслужил получить кайф). Эти мысли часто переполняют человека и имеют характер экстренной необходимости.
• Физическое состояние. Считается, что желание получить облегчение при таких дискомфортных физических состояниях, как, например, состояние отмены, часто предшествует приему психоактивного вещества. Примечательно, что в то время как данные о природе физических симптомов отмены от приема кокаина до сих пор противоречивы, многие потребители кокаина сообщают об особых физических ощущениях, которые являются предвестниками употребления (боль в желудке, усталость или трудности сосредоточения, ощущение запаха кокаина).

Инструменты оценки. Стандартизированные инструменты могут быть полезны терапевту в окончательном понимании ситуации пациента и определении целей лечения. Ниже перечислены диагностические инструменты в помощь терапевту.

Злоупотребление психоактивными веществами и связанные с этим проблемы

• «Индекс тяжести зависимости» (The Addiction Severity Index, McLellan et al. 1992) оценивает частоту и тяжесть злоупотребления психоактивными веществами, а также тип и степень тяжести психосоциальных проблем, которые обычно сопровождают злоупотребление (как, например, проблемы медицинского, психического, юридического, семейного, социального, трудового характера).
• Самоотчет (дневник): ежедневная запись случаев употребления психоактивного вещества может использоваться для сбора информации о характере повседневного приема вещества на протяжении значительного периода времени.

Психиатрический диагноз и симптомы

• Структурированное клиническое интервью согласно «Руководству по диагностике и статистической классификации» (The Structured Clinical Interview for Diagnostic Statistical Manual – SCID, SCID-P, First et al., 1995) обеспечивает постановку диагноза психического расстройства по осям I и II DSM-IV.
• «Опросник депрессии» Бека для самостоятельного заполнения (The self-report Beck Depression Inventory (BDI), Beck et al. 1961) и инструмент «Шкала депрессии» Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale, Hamilton 1960), оцениваемая клиницистом, служат для выявления депрессии. «Оценочный перечень симптомов» (The Symptom Checklist (SCL-90), Derogatis et al. 1973) определяет более широкий спектр признаков [15].

Ниже приводится схематическое изложение основных когнитивно-поведенческих приемов.

Методы лечения проблем зависимости

1. Подход, направленный на подкрепление отказа от употребления психоактивных веществ.

Методы и техники

• функциональный анализ проблемного поведения;
• обучение социальным навыкам;
• поддерживающая поведенческая семейная терапия;
• мотивационная терапия;
• обучение навыкам решения проблем.

Цель: изменить стиль жизни и окружающую среду пациента так, чтобы постоянно позитивно подкреплять воздержание от приема психоактивных веществ.

2. Методы самоконтроля.

Основные элементы работы самих пациентов:

• обучение постановке целей;
• самонаблюдение за поведением;
• техники вознаграждения / поощрения;
• обучение анализу ситуаций, в которых происходит употребление ПАВ;
• обучение социальным навыкам и навыкам решения проблем.

3. Профилактика рецидива.

Основные техники

• исследование ситуаций повышенного риска;
• переключение внимания с влечения на внешние факторы;
• изменение представлений пациента о рецидиве;
• обучение навыкам:

  • межличностным: навыкам общения, ассертивности, умению отказываться и пр.,
  • внутриличностным: навыкам совладания с мыслями о наркотиках, с чувствами злости и пр.;
• представление пациентом ситуации рецидива in vitro (в воображении).

4. Диалектическая поведенческая терапия (рис. 1, 2)

Форма для ежедневной записи мыслей (заполняется пациентом).

Инструкции: когда Вы замечаете, что Ваше настроение становится плохим, спросите себя: «О чем я сейчас думаю?» и сразу же запишите мысль или мыслительный образ в графу «Автоматические мысли» (табл. 2).

Вопросы, помогающие сформулировать рациональную ответную реакцию.

1. Чем можно доказать, что автоматическая мысль верна (не верна)?
2. Есть ли альтернативное объяснение?
3. Что самое плохое могло произойти? Мог(ла) ли я это пережить? Лучший вариант развития событий? Какой наиболее реальный результат?
4. Что мне нужно делать?
5. Какие последствия от моих автоматических мыслей? Какой мог бы быть результат, если изменить мой образ мыслей?
6. Если бы мой друг был в такой ситуации, и у него была подобная мысль, что бы я мог сказать ему?

Проблемно-ориентированная психотерапия

Суть ее заключается в овладении пациентом несколькими последовательными шагами на пути разрешения проблем. Основные шаги проблемно-ориентированной психотерапии:

1. ориентация в проблеме;
2. определение и формулирование проблемы. Она должна стать «психотерапевтичной», то есть пациент должен понять свою роль в возникновении проблемы и осознать альтернативные точки зрения на проблему. Часто на этом шаге проблемно-ориентированная терапия заканчивается;
3. определение альтернатив;
4. принятие решения и его системный анализ;
5. выполнение избранного решения, проверка и получение обратной связи;
6. внесение необходимых корректив в «шаги» при необходимости.

Тренинг социальных навыков, тренинг ассертивности

Ассертивным является самоутверждающее поведение, которое позволяет без неуверенности и агрессии отстаивать свои интересы. Антиподы ассертивности — с одной стороны, пассивность и неуверенность, легко переходящие в заискивание, а с другой стороны — агрессивность.

Основные характеристики пассивных и неуверенных лиц:

• пренебрежение собственными правами и позволение другим их нарушать (пренебрежение собой);
• не просят того, чего хотят, надеются, что другие сами догадаются, что им нужно, сокрытие своих потребностей и чувств;
• их игнорируют;
• их гораздо больше волнует то, чтобы к ним сохранялось хорошее отношение, чем то, как они могут достичь желаемого;
• считают себя гораздо слабее, чем они есть на самом деле;
• жалуются окружающим, но не тому, от кого зависит решение проблемы;
• обычно они не получают того, чего хотят.

Основные характеристики агрессивных лиц:

• хотят победить любой ценой, при этом им все равно, любят их или нет (пренебрежение другими);
• доминируют над другими, упрекают. Рассматривают ситуацию в категориях «Я выиграю, ты проиграешь (Я ОК, ты не ОК)»;
• пользуются всеми средствами для достижения желаемого, вплоть до насилия;
• относятся к окружающим враждебно;
• кричат, угрожают, не слушают окружающих;
• требуют того, чего хотят, предъявляют претензии;
• люди обычно боятся и не любят их;
• часто добиваются того, чего хотят.

Основные характеристики ассертивных лиц:

• отдают себе отчет в своих чувствах, знают свои сильные и слабые стороны, ясно выражают свои чувства;
• позитивно относятся к себе и к окружающим. позитивно формулируют то, чего хотят;
• если хотят что-либо изменить, уверенно, четко, ясно и коротко формулируют то, чего хочется;
• считают, что окружающие в большинстве случаев не собираются навредить;
• говорят людям, когда не нравится их поведение, но сохраняют атмосферу дружеского диалога и придерживаются этикета;
• если люди ведут себя не так, как следовало бы, помогают им понять, как действовать иначе;
• хотят, чтобы «победили» обе стороны, если это возможно;
• хвалят все, достойное поощрения;
• стремятся к тому, чтобы их любили, но не в ущерб собственным интересам. Их обычно любят, им симпатизирует большинство разумных людей;
• что бы ни происходило, стремятся настаивать на своем;
• понимают, что негативные чувства уменьшают вероятность удовлетворения даже справедливых требований. Относятся к своим действиям как к игре, тренировке;
• довольны своим поведением и не испытывают угрызений совести;
• обычно достигают того, чего хотят.

Технология тренинга ассертивности. Проводится индивидуально и в группах. Группы, как правило, структурированы, а руководитель является моделью. Основная техника — репетиция поведения. Вначале проигрываются относительно несложные ситуации просьбы или отказа, далее более трудные. На занятии опробуется один фрагмент поведения. Анализируются переживания агрессии, уверенности и неуверенности в воспроизведенном фрагменте. Последовательность такова.

1. Пациенту следует проанализировать свое поведение.
2. Пациент должен следить за своей способностью настаивать на своем. Рекомендуется завести специальную тетрадь.
3. Сосредоточиться на какой-нибудь одной неприятной ситуации. Следует как можно отчетливее представить все детали, не исключая своих эмоций, до и после инцидента.
4. Далее пациенту необходимо обдумать свою реакцию с точки зрения техники ассертивного поведения (взгляд, положение тела, жесты, выражение лица, тон голоса, занятое время, плавность речи, смысл сказанного). Зафиксировать внимание на деталях, свидетельствующих о неуверенности или агрессивности.
5. Рассмотреть, как с подобной ситуацией можно справиться успешнее, понаблюдать за человеком, который справляется с ней очень хорошо.
6. Рассмотреть альтернативные варианты.
7. Пациенту надо вообразить, что он снова оказался в той же ситуации, и репетировать до тех пор, пока он не найдет оптимальный образ действий. Важно наметить несколько вариантов своего поведения.
8. Оценка и самоконтроль. Акцент делается на позитивных моментах поведения.
9. Корректировка поведения.
10. Испытание в условиях реальной ситуации.

Основные навыки ассертивного поведения

Позитивное отношение к себе. Для этого требуется:

• говорить с собой позитивно. Избегать ругани и обвинений;
• быть вежливым и добрым с самим собой. Мысленно просматривать «фильмы» своих успехов;
• проводить время с людьми, которые тебя понимают и любят;
• не брать на себя нереальных обязательств;
• награждать себя за достижение успехов;
• принимать похвалу и комплименты.

Позитивное отношение к другим. Для этого необходимо:

• не забывать свою цель и стремиться определить, что нужно другому;
• использовать утверждения, а не вопросы;
• в данный момент обсуждать только одну проблему;
• говорить то, что думаешь, не извиняясь и не оправдываясь;
• не обманывать людей и не уклоняться от разговора;
• не описывать действительности за других, но и не позволять им делать этого за себя;
• искренне радоваться, когда их оценили, с благодарностью принимать внимание и оценку окружающих.

Умение справиться с конфликтной ситуацией. Для этого следует:

• найти соответствующую позу, выражение лица, интонацию;
• искать золотую середину, общие интересы, то, что объединяет, стремиться договориться, избегать установки на то, что кто-то обязательно должен проиграть;
• вести дискуссию спокойно и контролировать ее ход;
• придерживаться своего мнения;
• быть готовым поступиться мелочами;
• в крайнем случае, использовать технику «заезженной пластинки».

Реагирование на критику. Тренируются следующие компоненты:

• согласиться со справедливой критикой в свой адрес;
• извиниться за допущенные промахи. Достаточно просто сказать: «Извини!»;
• как можно быстрее завершить дискуссию на тему совершенного прегрешения. Предложить выход из положения и, по возможности, поскорее осуществить задуманное;
• в случае несправедливой критики не падать духом. Следует простить несовершенному оппоненту выпады.

Техника отказа от предложения употребить ПАВ. Проводится ролевой тренинг нескольких вариантов:

• первый вариант — идентифицировать себя как нормальную личность. Ясно и четко обозначить личностную позицию: «Я не пью», («Я не употребляю наркотики»), «Я завязал», «Я не собираюсь начинать»;
• второй вариант отказа — с пониманием позиции партнера и раскрытием перед ним — подходит для ограниченного числа хорошо знакомых людей;
• третий вариант — коммуникация из других личностных статусов [15].

Приложение. Семейный договор №

Список литературы

1. Ананьева Г.А. Семья: зависимость и созависимость. Работа с созависимостью. 2011.
2. Ваисов С.Б. Наркотическая и алкогольная зависимость. Практическое руководство по реабилитации детей и подростков. СПб: Наука и Техника, 2008. С. 202-204.
3. Вачков И.В. Основы технологии группового тренинга. М.: Ось-89, 1999. 224 с.
4. Гузиков Б.М., Громыко Д.И., Зобнев В.М. и др. Клинико-психологическая диагностика и характер реабилитации больных с личностными расстройствами, зависимых от психоактивных веществ: Пособие для врачей. СПб: Издательский центр СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2004. 36 с.
5. Даренский И.Д. Психотерапия в наркологии. Курс лекций. 2001.
6. Емельянова Е.В. Кризис в созависимых отношениях. Принципы и алгоритмы консультирования. СПб: Речь, 2004. 368 с.
7. Зайцев С.Н. Совершенствование методов лечения алкоголизма без желания пациента. Нижний Новгород: ИГМА, 2005. 148 с.
8. Малейчук Г.И. Особенности психотерапевтической работы с клиентами с зависимой структурой личности // Журнал практической психологии и психоанализа. 2012. №2.
9. Москаленко В.Д. Созависимость: характеристики и практика преодоления // Лекции по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. М.: Нолидж, 2000. С. 305-405.
10. Москаленко В.Д. Созависимость при алкоголизме и наркомании: Пособие для врачей, психологов и родственников больных. М.: Анахарсис, 2002. 112 с.
11. Москаленко В.Д. Зависимость. Семейная болезнь. М.: ПЕР СЭ, 2011. 352 с.
12. Об основных формах деятельности медицинского (клинического) психолога в наркологической службе Санкт-Петербурга: Методические рекомендации / Григорьев В.А. и др. СПб, 2008.
13. Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных: Приказ МЗ РФ от 28.04.1998 г. №140. М., 1998.
14. О работе медицинского психолога в учреждениях здравоохранения: Методические рекомендации / Автор-состав. Т.Н. Денисова. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.spbpo.ru (дата обращения: 21.03.2018)
15. Организационные и образовательные аспекты деятельности клинического психолога: Методическое пособие. СПб, 2005.
16. Основные показатели эффективности наркологических программ. Опубликовано Рабочей Группой по изучению лучшего опыта в области наркологии (включая представителей Западно-Австралийской Сети Наркологических Служб, Управления по проблеме злоупотребления наркотиками, Реабилитационных Служб и Университета Эдит Кована. 2000.
17. Основные технологии лечебно-реабилитационной помощи больным наркоманией: Методические рекомендации. М., 2008. 68 с.
18. Сгибов В.Н. Психотерапевтические аспекты реабилитации в наркологии: Методические рекомендации. Пенза, 2003. 26 с.
19. Семенов С.В., Мельников М.А., Фаттахов Ф.З. Модель психотерапевтической реабилитационной работы на ранних этапах обращения наркозависимых за наркологической помощью. 2007.
20. Сирота Н.А., Воробьева Т.В. и др. Методы профилактической и реабилитационной работы с больными наркоманией в учреждениях социального обслуживания семьи и детей: Методические рекомендации. М., 2008.
21. Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. Освобождение от созависимости / Пер. с английского А.Г. Чеславской. М.: Независимая фирма «Класс», 2002. 224 с.
22. Шорохова О.А. Жизненные ловушки зависимости и созависимости. СПб: Речь, 2002. С. 6-16

Источник: Коротина О.В. Психокоррекционная работа с наркологическим больным и работа с его семьей как направления деятельности медицинского психолога // Наркология. 2019. Том 18. №6. С. 3–23. DOI: 10.25557/1682-8313.2019.06.3-23