Кашигин Николай Григорьевичклинический психолог (Москва)
Актуальность новизна и значимость проекта
Проект разработан для психокоррекционной помощи людям, имеющим депрессивный эпизод легкой и средней степени выраженности, в рамках стационарного и амбулаторного лечения. Данная модель психокоррекционной помощи активно применяется в работе в групповом и индивидуальном формате, без возрастных ограничений.
Разработанный проект включает в себя новый теоретический и практический подход в психокоррекционной работе с депрессивными эпизодами, в своей теоретической основе метод опирается на теорию деятельности А.Н. Леонтьева, а также включает в себя творческую интерпретацию идей Л.С Выготского, относящуюся к логике построения «свободного осмысленного действия». Данные две модели имеют концептуализацию происходящих процессов и отражены в виде схем. В ходе психкоррекционной работы они пересекаются и взаимодополняют друг друга.
Схема-модель деятельностного подхода является структурой реализуемых действий, а модель свободного осмысленного действия отражает функциональность и логику построения действий и деятельности в ходе психокоррекции. Например: схема-модель деятельностного подхода отражает конкретные, неизменяемые элементы действий, такие как потребность, побуждающая к действиям, постановка целей, выбор средств для принятия решения, уровень притязаний, зоны возможностей реализации действия, оценка выполненного действия. Схема-модель свободного осмысленного действия включает в себя поэтапную функциональную уровневую организацию деятельности (восприятие / представление-знание / понимание-рефлексия / осмысление-мастерство / творчество), например: на первичном этапе работы с депрессией необходимо достичь уровня осмысления процесса лечения, для чего в начале психокоррекционной работы проводится психообразование, где формируются знания и понимание, что такое болезнь, как она влияет на пациента, какие есть способы лечения, формируется мотивация, а потом ставятся цели для реализации действий на уровне восприятия, мастерства и творчества, откладывая работу в рациональном поле мышления и рефлексию других смыслов до раскрытия зоны (окна) возможностей пациента. Таким образом, в ходе психокоррекционной работы решается задача изменения психологического и физического состояния пациента посредством психообразования и концептуализации его деятельности, начиная со снижения стрессовых воздействий, переходя к накоплению положительных эмоций и разрешению внутренних конфликтов.
Новизна данного проекта заключается в использовании схем концептуализации деятельности, заключающих в себя разработанную теоретическую основу русской психологической школы, и их взаимодополняемости. Данный подход имеет существенное отличие от западных подходов, таких как КБТ, ДБТ, АКТ. Он имеет более широкий спектр применения, может использоваться в работе с людми со сниженной способностью перерабатывать информацию, что важно при депрессивном расстройстве. С его использованием увеличивается спектр мишеней терапевтического воздействия.
Например, для КБТ есть необходимость строить работу с искаженными логическими умозаключениями, но уровень возможности пациента и его состояние часто не соответствует зоне его функциональной способности. В нашем подходе это реализуется за счет регуляции уровня организации свободного осмысленного действия, что дает возможность пациенту без самокритики переводить свои действия на операциональный уровень восприятия, мастерства и творчества и только потом, освоив нижестоящую ступень, почувствовав удовлетворение от простых операций, он может увеличивать степень притязаний, переходя на вышестоящие уровни действий, опираясь на понимание и рефлексию. Отличие от терапии принятия и осознанности заключается в глубине анализа своей деятельности, наличии рефлексии мотивов, внутренних конфликтов, личностно значимых и социально значимых смыслов, что само по себе делает этот процесс интересным, познавательным и мотивирующим. ДБТ-подход основывается на осознанности цепочки поведения и строит аккумуляцию позитивных эмоций на формальных, перемешанных в своей иерархии списках выполняемых дел, которые пациент не способен в таком состоянии представить и реализовывать из-за низкой мотивации и отсутствия средств и возможности это выполнить. На стадии только гипотезы, выбираемого действия пациент сталкивается с негативными переживаниями, так как, опираясь на свои самоощущения, он не чувствует в себе сил и интереса к каким-либо действиям, вспоминает негативно окрашенные ощущения и неудачи, прогнозируя для себя неблагоприятный исход. Поэтому в данной работе, в отличие от ДБТ, практика опирается не на волевые усилия, направленные на преодоление внутренней борьбы, а на произвольную регуляцию действий, работу с уровнем притязаний, зоной возможностей и мотивацией пациента.
Также в работе представлены новые разработки презентационных форм для пояснений происходящих процессов внутри заболевания, описания программы выполнения свободно осмысленных действий, а также график отслеживания стресс-факторов: метафора «Горшочек» (модель, описывающая формирование замкнутого круга влияния болезни на мысли, эмоции и действия и, в свою очередь, влияние мыслей, эмоций и действий на болезнь и состояние), представляет общее понимание механизма развития болезни, а также общую структуру лечения; схема взаимодействия физиологических процессов и эмоций позволяет пациенту понять смысл практик расслабления и разряжения; схема «стимул-реакция» позволяет понять процесс накопления негативных и позитивных эмоций, влияющих на изменения настроения. Таким образом, программа в своей краткой, наглядной и простой форме дает возможность охватить большой пласт информации и сформировать у пациента веру в возможности справиться с болезнью и решимость в прохождении лечения.
Этапы психокоррекционной работы
1 день работы
Вводная часть: психообразовательная лекция. Психообразовательная лекция дает понимание, что такое депрессия, описываются симптомы заболевания, их глубина и первичные признаки, сигнализирующие необходимость обращения к врачу. Через метафору «Горшочек», описываются механизм развития заболевания и факторы, формирующие и поддерживающие заболевание. Каким образом состояние пациента влияет на симптомы, а симптомы влияют на состояние пациента. Выстраивается общая структура лечения, включая медикаментозное.
Далее уделяется внимание развитию стресса и его профилактике. Здесь для наглядности используется трехфакторная биосоциальная модель стресса, где объясняются формы стрессовых воздействий, приводящих к заболеванию, и способы профилактики стресса (используется схема взаимодействия физиологических процессов и эмоций, позволяет пациенту понять смысл практик расслабления и разряжения и привести свои примеры, используемые в личной жизнедеятельности; схема «стимул-реакция» позволяет понять процесс накопления негативных и позитивных эмоций, влияющих на изменения настроения, также в рамках темы предоставляется информация о навыках культуры общения, межличностного взаимодействия, совместно с пациентами вырабатываются способы профилактики сна.
В заключительной части лекции описывается структура психокоррекции с опорой на схему-модель деятельностного подхода применительно к конкретным действиям, начиная с потребности в сенсорных ощущениях, далее удовлетворение во взаимоотношениях (любовь, принятие, поддержка, забота), как с социумом, так и в отношениях с самим собой, и удовлетворение потребности в интересах (хобби, игровая деятельность), в ходе лекции предлагаются практические упражнения.
2 день работы
Освоение заполнения графика стрессовых событий, влияющих на состояние пациента. Построение графика реализации активности в течение дня, направленной на удовлетворение биологически значимых потребностей (сон, питание, дыхательные процедуры, сенсорная стимуляция), в график включается лекарственная терапия, ЛФК, другие лечебные процедуры.
3 день работы
Проверка графика активности в течение дня, направленной на удовлетворение биологически значимых потребностей, опрос участников группы, корректировка графика. Проверка графика стрессовых событий, опрос участников группы, корректировка графика. Предоставление информации по запросу. Практические упражнения (релаксационные практики).
4 день работы
Проверка графика активности в течение дня, опрос участников группы, корректировка графика, увеличение полезных действий. Проверка графика стрессовых событий, опрос участников группы, корректировка графика. Предоставление информации по запросу. Практические упражнения (релаксационные практики).
5 день работы
Проверка графика активности в течение дня, опрос участников группы, корректировка графика. Проверка графика стрессовых событий, опрос участников группы, корректировка графика. Включение в график активности деятельности, направленной на построение взаимоотношений с собой и близким окружением (включение в график активности в течение дня релаксационных практик, направленных на поддержку себя и заботу, также подключение социальных контактов, теплых поддерживающих отношений в рамках возможности пациента). Практические упражнения (релаксационные практики).
6, 7 день самостоятельной работы
Проверка графика активности в течение дня, опрос участников группы, корректировка графика. Проверка графика стрессовых событий, опрос участников группы, корректировка графика. Деятельность, направленная на построение взаимоотношений с собой и близким окружением. Предоставление информации по запросу. Практические упражнения (релаксационные практики).
8 день работы
Проверка графика активности в течение дня, опрос участников группы, корректировка графика. Проверка графика стрессовых событий, опрос участников группы, корректировка графика. Включение в график активности познавательной деятельности (выработанный совместно с пациентами перечень интересов и увлечений для возможности реализации мастерства и творчества), также предлагается игровая активность. Предоставление информации по запросу. Практические упражнения.
9 день работы
Проверка графика активности в течение дня, опрос участников группы, корректировка графика. Проверка графика стрессовых событий, опрос участников группы, корректировка графика. Предоставление информации по запросу. Практические упражнения.
10 день работы
Индивидуальная работа: рефлексия внутренних переживаний, мотивационных конфликтов, поиск решений, свободный осмысленный выбор действий.
11 день работы
Индивидуальная работа: рефлексия внутренних переживаний, мотивационных конфликтов, поиск решений, свободный осмысленный выбор.
Результаты
Данный тренинг был многократно проведен в клинических условиях с пациентами, имеющими депрессивное расстройство, в групповом и индивидуальном формате, его результаты имеют хорошую эффективность, отраженную в самоотчетах пациентов.
Количество посетителей психообразовательной программы не имеет ограничения. Рекомендованное количество участников групповых занятий — до 6 человек.
