Супервизия в балинтовских группах

Доклад «Супервизия в балинтовских группах - целесообразность и необходимость развития» состоялся в рамках VII Санкт-Петербургского конгресса «Психотерапия, психофармакотерапия, психологическое консультирование — грани исследуемого». Винокур Владимир Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, профессор Восточно-Европейского института психоанализа, Президент Санкт-Петербургского Балинтовского общества, член консультативного совета Международной Балинтовской Федерации:

Публикуем текст доклада:

Супервизия в балинтовских группах − предпосылки и необходимость развития

Перефразируя Франсуа Жюста Ренуара (1761—1836), французского писателя и драматурга, члена французской академии, заметившего: «Что в искусстве главное — ответ на вопрос „Что?“ или „Как?“. Главное — „Кто!“», можно сказать, что во врачебной и консультативной профессии существуют не только особые требования к личности и качеству подготовки специалистов. Это определяется характером их обучения, но вместе с тем существуют и высокие требования к последующей супервизии этих специалистов как процессу необходимому, неизбежному, постоянному и бесконечному.

Аргументом в пользу такого метода групповой аналитической супервизии, профессионального самоусовершенствования и эффективного предупреждения выгорания, как балинтовские группы, служит то, что врачебная и консультативная деятельность имеют ряд специфических особенностей, в частности таких, как влияние и взаимодействие многочисленных постоянно меняющихся факторов, которые нередко невозможно формализовать, алгоритмизировать для анализа, внести в жестко структурированные схемы, а эффективность врачебных действий, особенно с точки зрения пациента, часто трудно оценить однозначно.

Одной из предпосылок необходимости создания и уже достаточно распространенного и устойчивого существования такой эффективной формы аналитической супервизии, как балинтовские группы врачей и психологов, служит анализ профессионального «самочувствия» этих специалистов, который показывает, что даже при их большом опыте и стаже работы необходимость в получении новой информации и квалифицированной обратной связи от коллег в различных неясных и трудных случаях достаточно велика. Выраженность этой потребности часто парадоксально зависит от величины профессионального стажа — более опытные врачи проявляют не только не меньшую, но даже большую заинтересованность в обмене опытом, в конструктивном обсуждении, и тем самым во внимании и поддержке коллег, чем врачи молодые. Аргументом в пользу такого метода групповой супервизии, профессионального самоусовершенствования и эффективного предупреждения выгорания, как балинтовские группы, служит то, что врачебная и консультативная деятельность имеют ряд специфических особенностей, в частности таких, как влияние и взаимодействие многочисленных постоянно меняющихся факторов, которые нередко невозможно формализовать, алгоритмизировать для анализа, внести в жестко структурированные схемы, а эффективность врачебных действий, особенно с точки зрения пациентов и коллег этих психотерапевтов, часто трудно оценить однозначно. Можно отметить и другие важные характеристики нашей профессии, определяющие необходимость супервизии врачебной и консультативной деятельности.

1. Специфика работы определяется в большей степени личностными особенностями самого профессионала, чем объектом его труда.
2. Эмоциональная насыщенность межличностного взаимодействия в процессе работы.
3. Высокая степень ответственности в работе (нередко понимаемая достаточно иррационально).
4. Необходимость постоянного креативного саморазвития вследствие отсутствия готовых программ и алгоритмов работы.

Существует субъективный аспект этой проблемы — потребность врачей в повышении своей коммуникативной компетентности, умении использовать свои личностные ресурсы для оптимизации диагностического, лечебного и коррекционного процесса.

Во врачебной профессии в той или иной степени существует дефицит возможностей профессионального общения с коллегами, что затрудняет обмен знаниями и опытом и оказание друг другу эмоциональной поддержки, которая многими исследователями рассматривается как один из важнейших факторов предупреждения профессионального стресса. Если этого не происходит, существенно возрастает вероятность искажения внутреннего образа своей профессиональной деятельности, самоидентификации врача, приводящей либо к разочарованию, неуверенности, социальной апатии либо к излишней самоуверенности, снижению саморефлексии, возрастанию своеобразной профессиональной ригидности. В мировом опыте формирования системы подготовки врачей уже много лет акцент делается на актуальности изучения и, соответственно, супервизии различных аспектов практической коммуникации с пациентами, компетентность в которой рассматривается как один из важнейших показателей профессионализма врачей. Коммуникативная компетентность врачей, по мнению и самих специалистов, и опрошенных параллельно с этим их пациентов, входит в круг профессиональных качеств, наиболее значимых для эффективного осуществления психотерапии. При этом навыки эффективной коммуникации не улучшаются просто с возрастанием продолжительности работы или профессионального опыта, а нуждаются в постоянном развитии и совершенствовании в процессе супервизии. «Выписывать рецепты — довольно несложное занятие, но вот прийти к пониманию людей, с которыми работаешь, гораздо сложнее» (Ф. Кафка, «Сельский врач»). Все это представляет собой серьезное предостережение от недооценки роли психологических факторов во взаимоотношениях врача и больного, которая, к сожалению, очень распространена в медицинской практике.

Балинтовские группы эффективно обеспечивают ее участникам возможность (среду, пространство) для более глубокого и осознанного анализа врачами своей работы и ее коммуникативных аспектов, развития саморефлексии, лучшего понимания врачами своих пациентов и самих себя в процессе сложного взаимодействия с ними. Они открывают в мышлении врача новые аспекты и подходы, стимулирующие новое понимание пациента и более успешный терапевтический процесс. Группа обеспечивает врачу эмоциональную поддержку в кругу коллег и связанное с этим улучшение коммуникации с пациентами и другими профессионалами. Это достигается активным развитием эмпатии в процессе супервизии. Помощь в балинтовской группе происходит не только (или не столько) от того, что ее участники получают какое-то новое для себя знание, сколько от того, что балинтовская супервизия дает им опыт нового и более конструктивного переживания той неизвестности или неопределенности, которая существует в работе каждого из врачей и в каждом случае его взаимодействия с пациентами. Группа положительно влияет на то, как сами пациенты воспринимают проводимую терапию и взаимодействие с врачами, что, соответственно, улучшает их взаимодействие в этом процессе. Группа повышает у врача его профессиональную самооценку и степень удовлетворенности своей работой, тем самым способствуя предупреждению профессионального выгорания. Этому способствует также и то, что балинтовские группы являются хорошим средством устранения у них чувства профессионального «одиночества» и успешной формой развития социальной поддержки для врачей и клин. психологов. Одновременно с этим происходит и параллельный процесс формирования у них внутреннего локуса субъективного контроля, оптимизма, формирования нового для них позитивного мышления и нового уровня самоэффективности как чувства собственной компетентности, что также позволяет этим профессионалам выйти на более высокий уровень устойчивости к различным фрустрирующим аспектам своей профессиональной деятельности.

Важно также отметить качество, свойственное балинтовским группам и описанное во многих руководствах по социальной психологии (например, Майерс Д., 2006), − если рядом, в одном круге сидят и работают люди, испытывающие взаимный интерес и дружелюбно настроенные друг к другу, то они при этом начинают испытывать еще большую взаимную симпатию и оказывать друг другу еще большую поддержку, снижать выраженность тревоги, смущения и страха осуждения и критики, проявлять больше открытости и спонтанности, а в недружелюбно настроенных группах взаимная антипатия и даже враждебность только усиливаются. Это эффект социальной фасилитации (усиления) доминирующей в группе реакции, в данном случае — доброжелательного внимания друг к другу, проявляемого человеком в присутствии других людей.

Таким образом, пространство и глубина супервизии в балинтовской группе гораздо больше приближены к реальной жизни, чем ситуация в индивидуальной супервизии, так как в групповой ситуации у этого участника сливаются в единую ткань его внутренняя и внешняя реальности, выражающиеся в виде множественных и очень разнообразных межличностных отношений, формирующихся в реальности группового взаимодействия.

Благодаря своим позитивным процессам балинтовские группы эффективно обеспечивают ее участникам возможность (среду, пространство) для более глубокого и осознанного анализа своей работы и ее коммуникативных аспектов, развития саморефлексии, лучшего понимания психологами и психотерапевтами своих пациентов (и самих себя) в процессе сложного взаимодействия с ними. Это достигается активным развитием эмпатии в процессе такой супервизии. Помощь в балинтовской группе осуществляется посредством того, что эта аналитическая супервизия дает им опыт нового и более конструктивного переживания той неизвестности или неопределенности, которая существует в работе каждого из врачей или психологов и в каждом случае их взаимодействия с пациентами. Группа повышает у специалистов профессиональную самооценку и степень удовлетворенности своей работой, тем самым в значительной степени способствуя предупреждению профессионального выгорания либо снижению его выраженности. Балинтовские группы являются хорошим средством устранения у них чувства профессионального «одиночества» и успешной формой развития социальной поддержки для психологов и врачей. Участие в группах способствует развитию социального оптимизма, нового для них позитивного мышления и нового уровня самопонимания и коммуникативной компетентности, что в свою очередь позволяет этим профессионалам выйти на более высокий уровень устойчивости к различным фрустрирующим аспектам их профессиональной деятельности. Позитивное референтное влияние в группе действует долговременно и очень продуктивно, поскольку воспринимается ее участниками, психотерапевтами и психологами, как результат активизации их внутренних ресурсов и поэтому − как их собственное саморазвитие.

Это вполне созвучно идее, высказанной B. Hennessey (1988): «Люди в большей степени используют свой творческий потенциал не тогда, когда побуждением к работе является давление извне, а тогда, когда они получают от нее удовлетворение, испытывая при этом к ней настоящий интерес…»

В анализе влияния балинтовской супервизи на профессиональный и личностный рост участников балинтовских групп представляют интерес результаты исследования, проведенного Tom Stockman (2015). В этой работе изучались реакции большой группы молодых врачей – психиатров в Великобритании после периода их активного участия в балинтовской группе, направленного на повышение осознания и тем самым улучшение их коммуникативных навыков во взаимодействии с пациентами, осознание своих эмоциональных реакций на них, снижение уровня своей «профессиональной алекситимии». Участникам этого исследования был предложен опросник, в котором необходимо было выразить степень своего согласия с шестью утверждениями по шкале оценок от 0 до 9 баллов:

1. Группа помогла мне почувствовать себя более уверенным в своей работе.
2. Работа в группе улучшила мои коммуникативные навыки в общении с пациентами.
3. Группа помогла развить в себе целостное понимание пациента.
4. Группа помогла мне в развитии самопонимания и саморефлексии.
5. Группа позволила мне получить поддержку коллег.
6. Группа помогла мне почувствовать больше удовлетворения от своей работы

Результаты исследования показали, что работа в балинтовской группе, по мнению ее участников, привели к заметным для них позитивным изменениям. Наиболее высокие показатели отмечены в согласии с утверждениями «Группа помогла мне в развитии самопонимания и саморефлексии» (8,4 балла) и "Группа помогла развить в себе целостное понимание пациента» (7,8 баллов)

Эффект балинтовской группы во многом заключен в активном и энергичном процессе возрастания осознанности у отдельных участников и у всей группы в целом. Это часто выражается в позитивной обратной связи участников группы при описании ими эффекта follow–up, когда последующая работа с этим пациентом воспринимается психотерапевтами как более ясная, спокойная или более легкая. Это еще раз подтверждает представление о том, что объективное описание любого случая из практики, – это иллюзия нашего понимания «реальности» во взаимодействии консультанта и клиента. Гораздо более важно согласованное понимание в группе широкого диапазона различных возможностей толкования разных аспектов коммуникации между ними. Это отражает хорошо известное представление о том, что нет «плохих» или «хороших» клиентов, а есть неправильно выбранная «дистанция» взаимодействия в процессе консультирования и терапии. Позитивное референтное влияние в балинтовской группе на ее участников воспринимается ими как источник активизации их внутренних ресурсов и, соответственно, их собственного профессионального и личностного саморазвития.

Тематические материалы