Системный подход в психиатрии

В психиатрии разделение людей на «здоровых» и «нездоровых» неизбежно влечёт некоторые социальные последствия. В быту применяют ещё и такие слова как «нормальный» и «ненормальный» … Если мы разделяем людей на эти две большие категории, продолжается этот ассоциативный ряд словами: «люди немного второго сорта», «другого рода».

Наблюдательные люди издавна замечали, что семья происхождения влияет на потомство. А поскольку системный подход является достаточно молодым, и научное описание трансгенерационных процессов человечество получило недавно – во второй половине XX века… мы до сих пор сталкиваемся с бытовыми линейными утверждениями вроде: «от осинки не родятся апельсинки»... и тому подобное. Получается: «плохие родители рождают плохих детей и воспитывают плохих детей». В эту концепцию входят не только генетические теории, но и педагогические.

У идей конкуренции с «неправильной» семьей очень давняя история. В России они прослеживаются еще со времен Екатерины II, и получили развитие в ХХ веке, как в СССР, так и на Западе. Мы больше про это скажем, когда вспомним про теорию «шизофреногенных матерей».

Конкуренция специалиста с семьей возникает зачастую. Если мы говорим про «осинки и апельсинки», если это высказывание оценочное, то мы должны тогда для себя решить, что лучше – «апельсинки» или «осинки». А сравнить мы это никак не можем. Потому что и одни люди хороши, и другие; и осинки, и апельсинки вполне равноценны.

Сейчас сам по себе диагноз шизофрении начинают ставить под сомнение. В некоторых странах этот диагноз уже отменен. В Японии и Южной Корее уже не применяют такого термина. Ставится диагноз «шизофрения» на основании клинической картины. Попытки предложить инструментальные способы диагностики пока безуспешны и носят гипотетический характер.

Открыв double bind (двойные послания или двойная связка), Грегори Бейтсон (Gregory Bateson) был близок к тому, чтобы определить этот паттерн коммуникации как причину шизофрении. В дальнейшем, конечно, выяснилось, что это совсем не так. Вообще шизофрения поводила за нос практически всех, кто бы к ней не приближался. Каждый исследователь предвкушал, что он сейчас совершит открытие. Но все это растворялось как туман. Так было и с биологическими, и с генетическими, и с психологическими концепциями.

Есть убедительные данные о генетической природе шизофрении. Но утверждать, что генетическая природа шизофрении однозначно доказана, тоже не очень легко. В настоящее время говорят о том, что шизофрения кодируется целым набором генов, которые проявляются в виде заболевания при определенных условиях. Это диатез-стрессовая модель. Она является очень прогрессивной, потому что позволяет между собой сотрудничать различным специалистам. Есть предрасположенность в виде специфического диатеза, есть стресс и какая-то специфическая ситуация, которая провоцирует развитие заболевания. Одно без другого шизофренией не станет.

Давайте представим себе такую ситуацию, в которой целый набор генов должен встретиться в одном геноме, и при определенных условиях это заболевание должно проявиться. Велика ли вероятность такого совпадения?

Психиатры вам подтвердят, что очень часто они пишут в истории болезни такую фразу: «данных о наследственной отягощенности не предоставляет» или «данными не располагаем», или «данные отсутствуют». Я сам работал психиатром, писал по 25 и больше историй болезни каждый день – в подавляющем большинстве этих историй болезни такая фраза была. Не могу сказать, что работая на заре своей помогающей деятельности, я исследовал трансгенерационные процессы, но генеалогическое древо в трех поколениях с указанием заболеваний (не только психических) я всегда составлял. Это требовалось в клинике психиатрии, в которой я работал.

Конечно же, всё, что с человеком происходит, так или иначе связано с наследственными признаками и предрасположенностью к развитию этих признаков, но преувеличивать это не стоит.

Критерии шизофрении и формулировки диагноза описаны в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, которая действует с первой половины 1990-х годов. Следующий 11-й пересмотр разрабатывается в настоящее время.

Интересно, что именно нейробиологи говорят, что диагноз «шизофрения» надо пересмотреть или отменить. Например, Вольфганг Гебель (Wolfganag Goebel), профессор, президент Объединения психиатров и неврологов Германии считает, что термин «шизофрения» объединяет нейробиологически неоднородные расстройства. Много и других исследований по этому поводу. Современные методы исследования предоставляют данные очень разноречивые по поводу пациентов, которые имеют один и тот же диагноз.

Есть современное (2006) положение о ремиссиях при шизофрении. Международная классификация ремиссий предусматривает, что «пациент, который находится в состоянии ремиссии, испытывает облегчение основных симптомов, и психиатр, проконсультировавший такого пациента, не поставил бы ему этот диагноз».

Если мы рассматриваем психическое заболевание как прогредиентный процесс, который приводит к распаду личности, отказ от предложенного лечения, означает, что он просто не понимает тяжести своего заболевания. В том числе можно обосновать недобровольное лечение пациента, который не представляет социальной опасности, если у него есть симптомы шизофрении.

Если мы рассматриваем шизофрению как расстройство, если мы понимаем, что при этом расстройстве возможна ремиссия такого уровня, если мы не считаем несомненным завершение процесса руинированием личности, то все-таки решение по поводу своего лечении принимает пациент самостоятельно. Это очень важный момент.

А ремиссия возможна. Разработаны современные препараты. Они имеют так называемый антинегативный эффект и позволяют добиться сокращения сроков госпитализации. Пациенты не выключаются надолго из социального функционирования.

Имеет место так называемый патоморфоз шизофрении – преобладание более мягких, более стертых форм, более легкое течение заболевания. Возрастает роль амбулаторной, в том числе психологической помощи.

К сожалению, психологи в России шизофренией почти не занимаются. А больной шизофренией – тоже человек. Он живёт, он женится, разводится, влюбляется, теряется, проходит кризисы возрастные. Все с ним это точно так же происходит, как со всеми, не побоюсь этого слова, «нормальными» людьми. Жить ему трудно, ещё и в связи с распространенностью психофобии в нашем обществе… в том числе и среди психологов.

Психотики - очень открытые, доверчивые люди. Они стигматизированы, кто-то даже их побаивается. На самом деле они не совершают преступлений больше, чем в среднем остальные люди,… но вовлекаются в преступление чаще. Чаще всего они бывают объектами каких-то преступных действий. Их легче обмануть, как-то «развести», отнять что-то и так далее.

Самоубийств они совершают больше. Безусловно. И особенное отношение к ним тоже в некоторой степени тому способствует. Жить человеку с этим диагнозом в нашем обществе трудно.

То есть они обращаются с тем же, что и остальные «нормальные» люди.

В ремиссии вероятность, что психотик сам обратится в качестве клиента, конечно, больше. Вне ремиссии – меньше. Но кто обратится в этом случае? – Родственники.

Большинство трудностей в психотерапии при психозах связано с тем, что контакт с пациентом затруднен, а работа с семейной системой не так широко распространена. Известны труды Палаццолли. Более того, сейчас миланцы развивают этот подход. Немножко забегая вперед, я скажу, что сейчас миланская школа предоставляет исследования уже немного отличающиеся от того, что делала команда Мара Сельвини. Все-таки у Палаццоли мы видим, может быть, не явную, но конкуренцию с традиционной рутинной психиатрией. Она якобы лечит шизофрению, причём лучше, чем психиатры.

В 2008 году опубликованы исследования Бресси (Bressi) и соавторов. Они исследовали работу с семьями больных шизофренией в сочетании с «рутинной» психиатрической помощью. В наше время сочетать это стало легче. Сроки госпитализации уменьшаются, пациенты раньше «возвращаются в строй», в семью, в социум. На первый план выходят трудности адаптации. В психиатрических историях болезни это звучит примерно как «больной не удерживается в семье». У меня были пациенты, которые без обострения заболевания госпитализировались в стационар по три-четыре раза в год. Надо сказать, что если пациент госпитализируется чаще одного раза в год – это уже дефектура. Что-то не так либо с реабилитацией, либо с лекарственным комплаенсом.

Пациент не получает лечение, не принимает его, отказывается от терапии, не понимает её необходимости, конфликтует с близкими. У меня был пациент, который демонстративно высказывал суицидальные намерения. Он брал свой мешок с нейролептиками и говорил: «Я сейчас пойду травиться». Выхода нет, он опасен в отношении самого себя, высказывает суицидальные намерения – его госпитализируют. Кстати, в государственном масштабе такие госпитализации складываются в огромные суммы бюджетных расходов.

Психотерапия выгодна. Пациенты из инвалидов превращаются в налогоплательщиков.

Вернемся к психотерапии. В профессиональных кругах есть шутка, что в начале XX века психотерапевты заметили, что у пациентов есть матери. К середине столетия это проявилось в концепциях «шизофреногенных матерей». Это Фрида фон Райхман (Frieda von Reichmann). Термин в настоящее время запрещен, причем вполне справедливо. Это знание никак семье не помогает. По сути, если мы предполагаем, что какой-то родитель (тем более один) является причиной заболевания у ребенка, то это стигматизирующая линейная гипотеза, которая выбивает окончательно у этого человека почву из-под ног.

И если мать не проявляет к ребенку внимания, любви, заботы, избегает общения с ним, не дарит ему улыбки, не гладит его по головке – это связано с тем, что она уже и так не уверена, в том, что она хорошая мать.

Как правило, она убеждена в том, что она ничего хорошего ребенку сделать не может, что от неё один вред. Если она сейчас «погаными руками своими» ребенка начнет трогать, она причинит ему ещё больший вред. Поэтому она готова его отдать своей маме, общественным учреждениям, психиатрам или ещё кому-нибудь, но только… На самом деле, конечно, эта женщина глубоко и самопожертвенно любит своего ребенка, потому что она отказывает себе в возможности проявлять к нему любовь. Обычно это именно так.

Если мы её поддерживаем, если мы помогаем ей укрепить её горизонтальные связи, создать ту жизнь, которая ей нравится, это способствует, в том числе, и повышению её эффективности как родителя, сепарации ребенка, его большей функциональности и ремиссии соответственно.

Насчет того, с кем надо работать. Конечно, надо работать с тем, кто обращается. Мы должны помогать тем людям, которые к нам приходят.

Учитывая психофобию, которая существует в обществе, госпитализация члена семьи в психиатрический стационар воспринимается почти как утрата.

Легко понять этих людей. Родители ничего не подозревают. Может быть, есть какое-то напряжение у них. Но то, что происходит, для них – совершенно неожиданно. Их замечательный ребёнок, который, недавно блестяще сдал первую сессию вдруг вышел в прохладную погоду на улицу обнаженным и стал петь песни… это для них неординарное событие.

Куда он попадет?

Сначала в милицию/полицию, безусловно. А потом милиция доставит его…

Законодательство нормальное. Устройство службы немножко устаревшее, но тоже неплохое. Проблема в неоправданном расширении сферы компетенции. Если мы говорим: «Пейте лекарства, и будет вам счастье», – тут как раз и происходит дискредитация этих самых лекарств.

Поразительно, что фармацевтические фирмы рассматривают психотерапевтов как конкурентов. Придумать себе трудно что-то более полезное для репутации препарата, чем ограничение его применения той сферой, где он действительно нужен.

Откуда возникает разочарование в лекарстве? Я заплатил за него много денег, жду, что будет счастье – а счастья нет. Отсюда, кстати, эта агрессия у медиков, которая возникает на пациентов, которые никак не вылечиваются.

Наши пациенты/клиенты часто слышат: «Вам нравится болеть»...

А ведь людей, которым нравится болеть, на свете не бывает.

Я вспоминаю, как Арилд Аамбо рассказывал на своем семинаре про врача общей практики, который помогал пациенту, ставшему в процессе обследования ипохондриком. Аамбо рассматривал характер контакта с этим пациентом, супервизировал этот случай.

Выяснилось, что многое было связано с нарушением границ. Сверхзабота, стремление скорее помочь пациенту. Врач старался быстрее провести обследование, потому что пациенту надо было уехать на курорт.

Пациент стал предъявлять массу ипохондрических жалоб. Доктор справедливо воспринял это, как свою проблему и пришел на супервизию. Меня впечатлил этот рассказ. Я вижу, что пациент предъявляющий массу жалоб, зачастую получает, чуть ли не в лицо, обвинения, что ему нравится болеть, что он не хочет работать и так далее. Психологический нигилизм – пережиток вульгарного материализма советских времен.

Безусловно, людей, которые любят болеть, людей, которые не хотят жить хорошо, не бывает. Людей, которые не хотят лечиться и вылечиваться, тоже не бывает. Все люди хотят жить хорошо.

Если есть у пациента какие-то симптомы и даже рентные установки, неосознаваемая вторичная выгода от симптома, это означает, что человек по-другому жить не умеет и в основном, конечно же, он этого не осознает. В противном случае это была бы симуляция, а не ипохондрическая симптоматика.

Вернемся к моменту госпитализации. Мальчика доставили с улицы в психиатрический стационар. Что делают его близкие? Они штурмуют неприступные двери, спрашивают: «Что делать? Что надо?». Так же как на поминках, они начинают перечислять все родственные связи, вспоминать до шестого-седьмого колена (сколько кто помнит), кто чем болел, кто был странный, кто нет. Им очень нужна помощь, но они её не получают, как правило. «Что надо?». – «Ничего не надо». – «Что с ним? ». – «Мы обследуем». – «Может быть, еды какой-то? ». – «Если хотите… в общем все есть…». – «Может, лекарство? ». – «Лекарства все есть». Всё! У них нет вообще ничего такого, куда бы они свою тревогу могли деть.

Энергию, которая есть у семьи, надо использовать. Если в этот момент подключится психотерапевт и поможет им, пациент легче сможет вернуться в семью, «удержаться». В процессе того, как он находится в стационаре, семья получает помощь. Такая помощь будет высокоэффективной.

Психиатры часто говорят о том, что родственникам психотиков ничего не надо – они ничего не хотят, ничем не интересуются, не посещают… С чем это связано? У близких развивается обученная беспомощность. Недельку-другую они постучатся в эту дверь, а потом понимают, что от них не зависит ничего.

Это проблема организации психиатрической помощи. Я занимался этим. Был опыт работы по совместительству в психиатрическом отделении психотерапевтом, я имел право смотреть истории болезни и проявлять инициативу в работе с пациентами. Но важно, чтобы пациента направил на курацию к психотерапевту лечащий врач-психиатр.

В психиатрии есть мифы и страхи, что психотерапия вредна. «Дело серьезное! Здесь шизофрения. Если шизофрения, то психотерапевту (а тем более психологу) лучше не вмешиваться – будет хуже».

Психотик - тоже человек. Ему надо оказывать психологическую помощь. Для этого есть все правовые основания (см приказ 311 от 1999 г.).

Если человек попадает в больницу с травмой и лежит на вытяжении или ходит с аппаратом Елизарова несколько месяцев его социальное функционирование тоже изменяется. Он куда-то не попадает, с кем-то не встречается. Ему после этого бывает трудно встроиться в социум. А в психиатрии у человека трудности возникают с мышлением. В целом дезадаптация имеет изначально другие причины, связанные с нарушениями психики. Конечно, ему нужна помощь! Конечно, одних лекарств ему будет недостаточно!

О психотерапии

Для начала необходимо присоединение и предоставление возможности сформулировать запрос. Безусловно, когда напряжение станет немного менее выраженным, мы будем работать над созданием той картины, которую они хотят видеть. Сформулировать их представления о благоприятном будущем.

Они обычно говорят про то, чего не будет, и чего они опасаются. А мы с ними говорим про то, что будет и чего бы им хотелось. Конечно, тот человек, который, прежде всего, берет на себя заботу о пациенте – это, как правило, человек, который находится с ним в близких и симбиотических отношениях. Чаще всего это та самая «шизогенная» мать.

Это не краткосрочная работа, потому что необходимо и в дальнейшем их сопровождение. Само по себе психическое расстройство предполагает длительные сроки общения с психиатрической службой.

Раньше предполагалась длительная госпитализация. Многими месяцами пациенты лежали в закрытых отделениях. И сейчас такие пациенты есть.

Мы должны рассматривать людей, с которыми общаемся, с системных позиций. Их роли, в том числе психиатров и других значимых лиц, которые участвуют в жизни семьи, также должны умещаться в системную гипотезу.

Психологически и биологически ориентированный специалист тяготеют к воспроизведению отношений родителей пациента (или тех людей, которые выполняют эти функции).

Приведу пример. У меня была семья, в которой восемнадцатилетний сын был болен шизофренией. Он не выходил из дома. Заперся в комнате, которая осталась после смерти бабушки. Он сказал: «Я строю свою собственную отдельную жизнь». Он её строил таким образом, что запирался в комнате – повесил на нее замок, не выходил на улицу, тайком, когда никого нет, на кухне брал еду. Он запрещал маме входить в комнату. Но когда он оставался в комнате один, и мама была дома… и из этой комнаты она слышала какие-то стоны, вопли. Он стучался головой об стену. Она врывалась в его комнату и спрашивала: «Что с тобой?». А он отвечал: «Оставь меня! Ты вмешиваешься в мою личную жизнь!».

Мы с ними работали. Работа была эффективна.

Нам удалось добиться того, что этот мальчик стал выходить на улицу. Устроился на работу и получал деньги. Для аутиста прекрасная работа – дворник. Свою индивидуальность и своеобразие интересов он проявлял в том, что участвовал в кружке изучающих философию буддизма. Он читал какие-то книжки, выписывал диски, которые мама не понимала. У неё образовалась некая пустота. С этой пустотой и тревогой она ко мне приходила. Говорила она такой текст: «Я думаю, что мой сын опять заболел. Я уверена, что он слышит голоса. Я боюсь, что он покончит с собой». С её тревогой мы и работали. Но она пришла и этот же текст выдала районному психиатру. Психиатр, услышав слова «покончить с собой», выписал ей заочно направление на госпитализацию.

Я узнал про это направление от матери пациента. Она, получив его, позвонила мне и спросила: «Что мне делать? Я к вам хожу-хожу, а мне психиатр направление выписал». Я спросил, не возражает ли она, чтобы я пообщался с психиатром. Она мне дала телефон. Я рассказал доктору, что недавно видел маму и самого молодого человека и у меня никакой тревоги не возникло. Я пояснил, что он работает и вполне нормально себя ведет. Таким образом, я преодолел разрыв, который есть в семье происхождения у моего пациента и предложил сотрудничество. Это направление уже лет 10 лежит у них дома. Пациент адаптировался.

По данным нашего исследования (Эйдемиллер Э.Г., Медведев С.Э. 2009, 2012) в результате системной психотерапевтической работы с семьями пациентов с параноидной шизофренией на фоне медикаментозной терапии было отмечено возрастание уровня социальной компетенции более чем на 31% (по шкале Долла).

У пациентов, которые не участвовали в психотерапии, а получали только медикаменты, социальная компетенция снизилась за счет того, что хронологический возраст прибавлялся, а социальная компетенция - нет.

Система семьи и система помогающей службы, исходя из потребностей и задач, изоморфны и сопоставимы.

По сути, функциональная подсистема взрослых членов семьи, супругов, стабилизируется общими целями и интересами, а дисфункциональная – проблемами и детьми. Психиатрическая служба организуется и стабилизируется наличием беспомощного объекта заботы – пациента.

Оставаться функциональной психиатрическая служба (как и любая помогающая) может при регулярном поступлении новых объектов заботы успешно проходящих реабилитацию и сепарирующихся от системы психиатрической помощи. Они пришли туда и ушли. Как дети в семье: родились, выросли и ушли.

Психиатры, работающие в стационаре, подтвердят. Формируется феномен «вращающихся дверей» – пациенты возвращаются, приходят вскоре после выписки. Один пациент требовал, чтобы его положили в стационар. Он ходил к районному психиатру, он приходил прямо в психиатрический стационар и требовал: «Положите меня! Положите!». Когда ему все-таки выписывали направление, он собирал сумку, брал гитару и шел. Ему было 24 года или 22… Там он адаптирован, востребован, носит еду, помогает. Дома у него во время психоза были социально опасные действия, он был «принудчиком», и так далее. Когда мама уходила на работу, она его запирала на ключ, и он в двухкомнатной квартире дожидался, пока мама не вернётся. Понятно, что в стационаре он выходил на улицу, был востребован, там знакомые люди. «Клуб по интересам»…

Психиатрическая больница (особенно «викторианская») воспроизводит условия семьи больного шизофрении. Её принципы близки к традиционной патриархальной семье. В патриархальной семье имеет место неравенство по полу и возрасту – в «викторианской» психиатрии разделение пациентов по полу. Женские и мужские отделения.

В патриархальной семье имеет место подчинение каждого члена семьи воле патриарха – в «викторианской» психиатрии контроль поведения, ограничение свободы, меры стеснения. Жесткая нормативность имеет место, как в патриархальной семье, так и в «викторианской» психиатрии. В патриархальной семье – иерархия структуры, в «викторианской» психиатрии - это патерналистская модель общения врача и пациента.

Современные принципы организации психиатрической помощи

В настоящее время происходит деинституционализация психиатрической службы. Многое уже происходит совсем по-другому. Современные принципы организации психиатрической помощи приближаются к современному формату семейных отношений. В современных принципах организации семьи равенство полов – в современной психиатрии возможность общения пациентов разного пола. В современной семье персональная свобода и ответственность каждого члена семьи сопоставима в современной психиатрии с увеличением доли амбулаторных форм помощи и активной позиции пациента. В современных принципах организации семьи предоставление возможности самореализации аналогична поощрению спонтанности и предоставлению возможности самореализации пациента в современной психиатрии.

Партнерская модель отношений характерна как для современных семейных отношений, так и для современной психиатрии. «Викторианская» психиатрия тяготела к конкуренции с семьей. В настоящее время помогающая служба стремится к актуализации ресурсов семейной системы, отказавшись от попыток изменения как клиента, так и его семьи.

Немецкий автор Швайцер (Schweitzer) различает объективные «клиент нуждается в этом» и субъективные «клиент этого хочет» потребности клиента. По его мнению, психиатрические учреждения, организованные лишь по принципу «клиент нуждается», в долгосрочной перспективе приводят больных к гиперопеке и зависимости от учреждений. Предлагается в большей степени ориентироваться на субъективные потребности клиентов, что дает им большую возможность развития собственной активности и спонтанности.

По сути, это соответствует и современному уровню развития психофармакотерапии. Современные препараты (как это отмечают исследователи) обладают антинегативным эффектом. Пациенты становятся более активными, более спонтанными, они способны больше влиять на собственную жизнь.

Если такой препарат применяется в рамках «викторианской» психиатрической больницы, те активность и спонтанность, которые у пациента проявляются, мешают ему адаптироваться. В закрытых учреждениях, где активность пациента создает лишние хлопоты персоналу, эти проявления дезадаптируют его в рамках учреждения.

Эра нейролептиков и период развития системной психотерапии исторически совпадают. Это новые методы. «Викторианской» системе соответствуют более старые подходы – меры стеснения, влажные обертывания, побои, молитвы.

Современные перспективы и пути развития психиатрической службы

Ориентация помощи на субъективную удовлетворенность пациента и его семьи.

Большая проницаемость внешних границ системы. «Викторианская» психиатрия входит в диссонанс с социальной реальностью, границы закрываются – нарастает энтропия. Жестокость и злоупотребления связаны не с тем, что этим занимаются какие-то особенные жестокие люди. Иначе просто не получается. Это системно обусловлено.

Необходимо выстраивание горизонтальных механизмов саморегуляции. Чтобы те случаи, когда какая-то конфронтация с пациентом имеет место, недобросовестное выполнение своих обязанностей, жестокое обращение (особенно в детской психиатрии), чтобы в этих случаях были механизмы саморегуляции среди профессионального сообщества. Никакая полиция в этом разобраться не в состоянии.

Если сами специалисты могут обращаться в этические комитеты и добиваться того, чтобы в тех случаях, когда имеет место злоупотребление или жестокое обращение с пациентом, с ребёнком, если в этих случаях специалисты могут обращаться в этическую комиссию и это расследовать. Может быть, даже на какое-то время отстранять от практики такого специалиста, но направлять его на супервизию, чтобы он получил там помощь и справился со своими трудностями.

Механизмы саморегуляции и самоочищения повышают функциональность помогающей службы. Системный подход в психиатрии позволяет выйти на новый уровень медицинской, социальной и даже экономической её эффективности.

С.Э. Медведев - преподаватель программы дополнительного профессионального образования «Семейная терапия: системный подход», ведущий вебинаров «Семейная психотерапия при психических расстройствах», «Психологическая помощь семье с аутичным ребёнком».