Предлагаем вашему вниманию интервью с Сергеем Эрнстовичем Медведевым. Сергей Эрнстович - психиатр-психотерапевт, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, семейный терапевт, член Общества семейных консультантов и психотерапевтов, ведущий семинара «Семейная психотерапия при психических расстройствах (шизофрения, аутизм, биполярное расстройство)».
- Сергей Эрнстович, согласно имеющейся информации, лабораторной диагностики для данного заболевания не существует, как же специалистам удается распознавать шизофрению?
- Вы правы, лабораторных методов диагностики на данный момент нет. Диагноз определяет консилиум врачей-психиатров по критериям действующей международной классификации болезней (МКБ).
Появление понятия «психическое заболевание», возникновение медицинской модели в психиатрии было прогрессивным. Оно позволило специалистам приступить к изучению этого феномена с научных позиций. Недостатков у данной модели тоже хватает. Выделяют различные варианты течения шизофрении, расширяют и сужают диагностические рамки. За эту неконкретность современную психиатрию многие критикуют, зачастую, вполне справедливо. Есть даже специалисты, которые призывают отказаться от термина «шизофрения» вообще. Так в Японии вместо прежнего термина «seishin-bunretsu-byo», переводимого, как «болезнь расщеплённого разума», с 2004 года применяют термин «tōgō-shitchō-shō», означающий «расстройство интеграции». Сейчас в психиатрии идет замещение и других терминов, которые широко использовались в прошлом. Так в современной действующей классификации уже нет таких диагнозов как «дебильность», «имбицильность», «идиотия», «истерия» и так далее, поскольку данные термины с течением времени превратились в стигмы. Я думаю, что это правильный подход, поскольку психиатрия должна быть ориентирована на потребителя психиатрических услуг, а потребителем в данном случае является психически больной и его семья.
- Но является ли в данном случае семья потребителем? Ведь в нашей стране по закону лечением таких больных должно заниматься государство, а не родственники: психические заболевания относятся к заболеваниям, которые подлежат обязательному медицинскому страхованию.
- Действительно, в России помощь психическим больным по закону оказывают государственные учреждения здравоохранения, но государству не удается удовлетворить все потребности таких людей: оно предоставляет психиатрическую помощь, которая может заключаться в госпитализации и назначении фармакотерапии. Психологическая же помощь данной категории пациентов, - а тем более психотерапия, - не входит в перечень услуг, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Поэтому психологическую помощь больные психическими заболеваниями получают, увы, гораздо реже, чем им это требуется.
Тем не менее, психотерапевты работают с больными шизофренией и, зачастую, очень успешно. Здесь мы затрагиваем очень важную проблему, о которой стоит сказать подробнее: проблему взаимодействия двух специалистов, – психотерапевта (психолога) и психиатра, – которые работают с одним и тем же пациентом. Современная помощь психически больному человеку должна быть комплексной. Это означает сочетание биологических методов лечения, которыми владеет психиатр, и психологически ориентированных методов, которыми владеют психолог и психотерапевт. Если я, являясь психотерапевтом с медицинским образованием и зная лекарственные средства, буду вмешиваться в назначения лечащего врача-психиатра, то я вступлю с ним в конкуренцию, и это неизбежно снизит эффективность помощи, как пациенту, так и его семье. Если психиатр будет обсуждать с пациентом и критиковать мои психотерапевтические интервенции, то конфликт также неизбежен. Эффективность работы снижается, если один из специалистов пытается взять на себя все и говорит, например, что шизофрения должна лечиться исключительно психотерапией или, наоборот, говорит о том, что психотерапия больному шизофренией не нужна и даже противопоказана, достаточно только лекарств. Психофармакотерапия действительно достигла высокого уровня эффективности и безопасна, при квалифицированном ее применении, но нельзя ожидать от лекарств того, чего они не могут сделать.
- А что именно они не могут сделать?
- Лекарства помогут улучшить состояние пациента, но они не в силах заменить психотерапию. Здесь мы опять возвращаемся к медицинской модели шизофрении. Она сыграла позитивную роль: благодаря появлению этой модели к психически больным людям стали относится более гуманно, ведь, если мы считаем шизофрению заболеванием, то мы должны распространить на нее и все остальные положения, которые касаются заболеваний. А современный био-психо-социальный подход в медицине подразумевает, что человеку нужно оказать помощь биологическими средствами (например, назначить лекарственные препараты, если это необходимо), способствовать решению психологических проблем и помочь адаптироваться социально. То есть, современная модель включает в себя сочетание разных подходов. Психологическая помощь может быть полезна не только самому человеку, но и его семье.
Психологическое благополучие – это часть понятия «здоровье», она не менее важна, чем физическое состояние человека. И это касается не только психических заболеваний. От психологического состояния пациента напрямую зависит, будет ли он выполнять назначения врача. Это верно для любой области медицины - травматологии или офтальмологии, например. Я намеренно не упоминаю такие специальности как неврология, кардиология и гастроэнтерология. В этих областях медицины необходимость психотерапевтической помощи очевидна для всех.
Я работаю в многопрофильной больнице Медицинского университета. В ней 9 корпусов, из них 7 лечебных и лечащие врачи из каждого корпуса направляют ко мне пациентов. Психологическая помощь способствует сокращению сроков лечения, улучшает его результаты и, в конечном счете, способствует повышению качества работы врачей.
- И государству тоже это выгодно, поскольку сокращаются сроки пребывания человека в больнице.
- Государству это чрезвычайно выгодно! Под руководством профессора Эдмонда Георгиевича Эйдемиллера (одного из основоположников семейной психотерапии в СССР) я провел исследование, которое называется «Особенности аналитико-системной семейной психотерапии и динамика психопатологических адаптационных и семейных показателей у больных параноидной шизофренией». Диссертация была защищена в НИПНИ имени В. М. Бехтерева
В этом исследовании доказано, что проведение, в среднем, около 20 сессий в течение полугода (в формате аналитико-системной семейной психотерапии) приводит к снижению количества повторных госпитализаций в течение года почти вдвое. Содержание пациента в психиатрическом стационаре – с койко-днями, питанием и дорогостоящими медикаментами, с зарплатой квалифицированно подготовленному персоналу и различными надбавками за вредность, обходится государству очень дорого. Снижение повторных госпитализаций приводит к снижению затрат из казны. Кроме того, успешная терапия способствует повышению социальной компетенции психически больных, они полностью или частично отказываются от государственных пособий и устраиваются на работу. Это исследование показывает, что психотерапия может использоваться как эффективный и экономически выгодный для государства способ реабилитации психически больных.
С момента начала исследования уже прошло 4 года и мы имели возможность наблюдать состояние пациентов в динамике. Те пациенты, которые поддерживают контакт с психотерапевтом (уже не чаще одного раза в месяц) и принимают назначенные лекарства, за это время ни разу не были госпитализированы. Это закономерно: стены не лечат, лечат препараты. В некоторых развитых странах (например, в Германии) те 20 сессий, которые требуются для реабилитации пациента и восстановления его социальной компетенции, могут быть оплачены по страховке. При неврозах и пограничных расстройствах на Западе больше шести сессий не оплатят, но при тяжелых психических заболеваниях до 20 сессий пациент и его семья могут получить по страховке.
На Западе проводится деинституционализация психиатрической помощи. Это означает отказ от институциональной психиатрии и сведение к минимуму пребывания пациентов в стационарах.
Государственные средства используются более эффективно в том случае, если применяются современные препараты, которые помогают быстрее добиваться ремиссии, зачастую, позволяя пациенту вернуться на доболезненный уровень функционирования. Психотерапия способствует повышению уровня социальной компетенции больного и улучшает лекарственный комплайенс. Пациент не отказывается от лекарств, а находит им место в своей жизни и лекарства не мешают, а наоборот помогают ему жить. Человек начинает относиться к своему заболеванию сознательно: «у меня есть некоторые особенности моей психики, которые заставляют меня избегать некоторых вещей, придерживаться определенных правил и принимать лекарства». Этот подход применим не только к психическим, но и к соматическим заболеваниям. Например, есть больные сахарным диабетом, постоянно принимающие инсулин. Многие из них живут активной жизнью. Почему бы психически больному человеку, который соответствующим образом информирован о состоянии своего здоровья и получает лечение, также не вести активный образ жизни? Это вполне возможно и психотерапия может способствовать повышению уровня его адаптации.
- Почему при исследовании и лечении шизофрении вы обратились именно к системной семейной психотерапии?
- Потому что это эффективно. С таким заболеванием как шизофрения связано множество мифов. Например, есть миф о том, что при шизофрении психотерапия не нужна или даже вредна. Я сталкивался с тем, что коллеги с ужасом говорили: «А что я там буду делать? Это же шизофрения!». Однако в системном подходе нет принципиальной разницы между работой с семьей психически больного и психически здорового человека. При всех формах шизофрении психотерапевтическая помощь семье не только возможна, но и показана. От того, что не все умеют это делать, сам подход плохим не становится.
Важно отметить, что слово «системный» в настоящее время используется неоправданно широко. В данном случае, под «системной» имеется ввиду психотерапия, основанная на принципах Общей теории систем. С позиций системной семейной психотерапии проблема заключается не в конкретных симптомах кого-то из членов семьи, а в функционировании семейной системы в целом. В этом преимущество системного подхода при шизофрении. Психотерапевт будет учитывать и само по себе влияние на создаваемую для семьи новую реальность нарратива о психическом заболевании.
Приведу клинический пример из собственной практики, который также описан в форме ситуационной задачи в главе «Семейная психотерапия при шизофрении» практикума под редакцией профессора Э. Г. Эйдемиллера «Системная семейная психотерапия». Он скоро выйдет из печати.
Двадцатишестилетний больной шизофренией Игнат переводился из одного психиатрического отделения в другое, потому что все время затевал драки с пациентами. Молодой человек астенического телосложения выбирал себе в качестве противника самого сильного и рослого мужчину в отделении. На вопросы о том, зачем он это делает, он отвечал, что он думает, что должен подраться, потому что иначе его сочтут гомосексуалистом и изнасилуют его мать. Приходя на отделение, я встречал медсестер, нянечек и пациентов, наперебой рассказывавших о тех странных вещах, о которых Игнат им сегодня поведал.
На приеме он рассказывал мне об этих и других своих болезненных переживаниях, выделяя для этого их из всех остальных и как бы жалуясь на них. Например, он говорил: ему кажется, что его мать людоедка и она съела его отца. Каждый раз внимательно выслушивая его рассказ, я неизменно хвалил его за то, что он, несмотря на свое болезненное состояние, находит в себе силы определять эти мысли как болезненные и рассказывать мне о них. То есть я акцентировал внимание именно на здоровой части его личности и ресурсах.
По сути, в общении со мной он воспроизводил свой привычный способ взаимодействия со значимыми для него людьми. В его отношениях с матерью было много напряжения и противоречий. Матери на свиданиях в больнице он рассказывал о своих болезненных мыслях, а она в ужасе и гневе старалась ему запретить об этом говорить, ругала Игната и пыталась отвлечь, избегала приходить к нему на встречи. Однако в очередной ее приход Игнат снова встречал ее новой порцией «мыслей». Копилось напряжение, получавшее разрядку в эмоционально насыщенных конфликтных объяснениях. Исследовав их взаимодействие и предложив его позитивную коннотацию, а затем и предписав им парадоксальный ритуал, я смог добиться снижения эмоционального напряжения в этих отношениях.
На одной из встреч он сказал мне: «Знаете, Сергей Эрнстович, я думаю, что вы сейчас изнасилуете мою мать, и ей это понравится». Я спросил его, почему он говорит именно об изнасиловании. Он напрягся и, сжав кулаки, подошел ко мне. «Сейчас я хочу вас ударить». Я от всей души поблагодарил его за то, что он сказал мне о своем желании, но не сделал этого. Я сказал ему, что он молодой и сильный человек, и если бы он меня действительно ударил, мне было бы очень плохо. Я обратил его внимание на то, что он нашел в себе силы осознать свое побуждение и рассказать мне о нем.
В этот момент, определились наши роли: он мужчина, а я другой мужчина, представитель другого поколения и я могу быть с ним в одном мире, даже могу быть рядом с его матерью, и мы с ним можем об этом разговаривать. Дополнительной поддержкой его ресурсов было то, что я признаю его мужественность и силу. Игнат успокоился и сел на прежнее место. Немного посидев, он встал и ушел к себе в палату. После этого он отменил несколько встреч, за день или за два предупреждая меня об этом по телефону. Психотерапевты, работающие с психически больными, подтвердят, что психотики обычно не проявляют инициативы в общении с психотерапевтом и легко могут проспать назначенную встречу. А этот пациент каждый раз звонил мне накануне, чтобы перенести консультацию! И мы перенесли четыре встречи (прошел месяц). Потом мы встретились втроем, вместе с его мамой. Он был очень собран и серьезен. Он сказал мне: «Я отказываюсь от дальнейших занятий. Вы неправильно со мной работаете: вы должны были с самого начала мне объяснить, что никто не собирается насиловать мою мать, что ей уже 60 лет, что я не обязан ничего делать, чтобы ее защитить. Почему вы мне сразу об этом не сказали?». Я ответил: «Может быть, если вы так ясно понимаете свою ситуацию, не так уж важно, как я ее рассматриваю?».
Врачи стали отмечать постепенное улучшение его психического состояния, спокойствие и упорядоченность поведения. Через некоторое время после этого он был выписан. Я знаю, что в настоящее время он принимает лекарства и посещает врача амбулаторно.
Разумеется, для того, чтобы работать с тяжелыми случаями, нужна определенная подготовка. Необходимо знание психиатрии и системной психотерапии, а также прохождение супервизии и личной терапии. Психотерапевт должен хорошо знать свою собственную семейную историю и разбираться со своими «скелетами в шкафах». Это позволяет, в частности, понимать процессы, происходящие в семье психически больного человека. От заблуждения, что шизофрения является единственным во всей нозологической классификации заболеванием, которое не требует психотерапевтической помощи, пора избавляться. Это миф.
Беседовала Юлия Смирнова
.jpg)
Комментариев пока нет – Вы можете оставить первый
, чтобы комментировать