Пять основных клинических случаев Зигмунда Фройда

На данный момент известно о сорока трех клинических случаях из психоаналитической практики Фройда, хотя некоторая часть архивов до сих пор остаётся закрытой и, согласно международному праву, может стать достоянием общественности лишь 70 лет спустя после смерти автора. Так, например, переписка Фройда и Сергея Панкеева будет открыта только в 2049 году.

Не считая первой книги, написанной в соавторстве с Бройером и посвящённой исследованию клиники истерии, из всей своей многолетней практики Фройд выбрал только пять случаев для подробного изложения. Именно они считаются сегодня основными клиническими случаями Фройда:
 
– «Фрагмент анализа одного случая истерии» (лечение с октября по декабрь1900, случай опубликован в 1905), известный как Случай Доры описывает работу психоаналитика с истерией.

– «Анализ фобии пятилетнего мальчика» стал известен как Случай Маленького Ганса (1907 – май 1908, опубликован в 1909), описывает психоанализ фобий и страхов.

– «Заметки об одной случае невроза навязчивости» (лечение с октября 1907 по январь 1908, опубликован в 1909), вошедший в историю как Случай человека с крысой, описывает психоанализ невроза навязчивых состояний.

– «Из истории одного детского невроза» (1910-14 и 1917-18, вышел в 1918), известный как Случай человека с волками, описывает психоанализ психозов и пограничных расстройств.

– «Психоаналитические заметки об одном автобиографическом случае паранойи (dementia paranoides)» (1911) или Случай Шребера, рассказывающий о психоаналитическом толковании паранойи, парафрении и шизофрении.

Таким образом, пять основных клинических случаев представляю почти полный спектр психических расстройств, с которыми работает психоанализ: детскими и взрослыми неврозами (истерией, фобией и обцессивным неврозом), психозами (паранойя, парафрения и шизофрения) и пограничными расстройствами, но не представляют ни одного случая перверсии. Впрочем, в 1905 году Фройд отмечает, что перверты крайне редко обращаются к психоаналитическому лечению, поскольку могут реализовать все свои влечения напрямую.

Возникает вопрос, почему из всего многообразия случаев своих пациентов Фройд выбрал именно эти пять случаев, которые являются очень разными по содержанию и непропорциональны по продолжительности и объёму материала: например, анализ Сергея Панкеева (Человек С Волками) проходил, по выражению самого пациента, «каждый день в течение четырёх лет», анализ Доры, не считая разовых консультаций в 1898 и 1902 длился лишь 3 месяца и не был закончен. Анализ Человека С Крысой также был очень краткосрочным, а клинический материал в значительной мере был домыслен самим Фройдом. Почему в число классических случаев не вошли другие, более развёрнутые и насыщенные анализы не менее интересных пациентов? Наконец, почему их число ограничено пятью? 

Да и, собственно, «клиническими случаями» могут быть названы только три из них, поскольку с Маленьким Гансом Фройд встречался лишь однажды, когда тому уже исполнилось 19 лет, а его детский анализ вёл его собственный отец Макс Граф, состоящий в переписке с Фройдом. С Даниэлем Паулем Шребером Фройд вовсе никогда не виделся и не был знаком, а построил свою работу как комментарий к его «Мемуарам душевногобольного». Книга Фройда вышла уже после смерти Шребера в 1911 году. Среди историков психоанализа существует версия, что и случай Человека С Крысой был просто придуман самим Фройдом, а под этим псевдонимом скрывается ни кто иной как сам основатель психоанализа. Основание для такого предположения даёт тот факт, что до настоящего момента однозначно не установлено точное имя этого пациента, неизвестны его биографические данные, не сохранилось ни его писем, ни его фотографий, ни имен его родственников, ни каких либо иных свидетельств его существования, которые остаются после человека.  Тогда как во всех деталях известна судьба остальных, даже менее значительных, пациентов Фройда.

Все эти факты могут быть объяснены желанием Фройда описать наиболее яркие и насыщенные случаи толкования тех или иных неврозов и психозов, пусть даже не все их герои были его пациентами. В данном случае им движет стремление наиболее полно представить психоанализ как метод лечения различных расстройств, продемонстрировать спектр его клинических возможностей. Уделяя большое внимание развитию метапсихологии и прикладному анализу, Фройд никогда не забывал о необходимости представлять свои клинические результаты уже активно развивающемуся в то время психоаналитическому движению. В частности, на Зальцбургском конгрессе в 1908 году принимается решение об учреждении Международной Психоаналитической Ассоциации, и на этом же конгрессе для своих коллег-психоаналитиков Фройд делает четырёхчасовой доклад с развёрнутым представлением клинического случая «Человека с крысой». Тогда ему было принципиально важно продемонстрировать и молодому психоаналитическому движению, и активно не признававшим его медицинским кругам, что психоанализ является не просто продолжением опытов Шарко и Бройера по лечению истерии, но представляет собой оригинальный клинический метод, также приложимый и к другим психическим расстройствам. Вероятно, ту же цель преследовало и его исследование «Мемуаров душевнобольного» в 1911 году, поскольку столь ярких и литературно одарённых шизофренических пациентов, как президент Шребер, Фройд в своей реальной практике просто не имел.

В то же время, проследив динамику его клинических работ от «Исследований истерии» (1895) до «Психоаналитические заметки об одном автобиографическом случае паранойи» (1911), можно заключить, что Фройд отходит от традиционного медицинского жанра представления истории болезни. Ещё и поэтому он избирает для изложения как работу с реальными пациентами, так и исследование литературного источника, и делает это с тем, чтобы расширить область применения психоанализа, делая границу между клиническим и прикладным анализом более прозрачной, и для того, чтобы технически, методологически и даже жанрово отделить психоанализ от медицины и научного типа дискурса. Вероятно, эту же цель преследовали его работы о Леонардо, Микеланджело и Моисее.

Впрочем, такое объяснение вряд ли можно считать единственным, если принимать в расчёт, что выбранные Фройдом случаи сделали психоанализу далеко не лучшую рекламу. Все эти случаи вряд ли можно назвать показательными или образцовыми по той простой причине, что два из них вообще не были закончены: Ида Бауэр, вошедшая в историю под псевдонимом «Дора», неожиданно прервала свой анализ, так и не дав Фройду возможности сделать, как ему казалось, принципиально важные толкования. Сам Фройд считал этот анализ безуспешным и впервые поставившим неразрешимый для него вопрос «Was will eine Frau eigentlich?» Попытка Иды начать второй анализ с Феликсом Дойчем в 1922 году также потерпела фиаско. Второго пациента, Пауля Лоуренса, предположительно представленного Фройдом как «Человек с крысой», кадрового военного, призвали в армию, и он также был вынужден прекратить анализ уже через несколько недель после его начала. Сергей Константинович Панкеев (герой случая «Человека с волками»), называвший себя «главным пациентом в психоанализе», после расставания с Фройдом в 1918, ещё долго работал с другими аналитиками, до конца своих дней оставаясь пациентом психоанализа. Судя по записям его второго аналитика Рук Мак Брюнвик, отмечавшей у пациента развязывание бреда, его первый анализ с Фройдом вряд ли можно считать оконченным. Фройд лишь на некоторое время стабилизировал структуру пациента, создав симптом, который удерживал её от распада, тот симптом, который в дальнейшем дал основание к развитию бреда величия. Наиболее успешным из пяти, вероятно, можно считать анализ Маленького Ганса, который познакомился с Фройдом лишь в 1922 году, будучи уже взрослым человеком, и сообщил ему, что ничего не помнит о своём детстве. «Трудно представить себе лучшее доказательство правоты своих теорий, чем видеть здорового, счастливого 19-летнего человека», – ответил ему Фройд. Однако и эта заслуга принадлежит не самому Фройду, а отцу мальчика, который сам давал толкование фобии своего сына. Упрёк в том, что Фройд не вылечил ни одного своего пациента, является, в том числе, следствием такого неординарного кастинга его программных случаев. Почему же Фройд не представил на суд публики случаев успешного аналитического лечения, которые у него были? Они либо не стали достоянием просвещённой публики, либо сам Фройд предпочёл умолчать о них, а некоторые из них всё ещё ждут своего часа в закрытой части архива Фройда. Не потому ли, что сложности позволяют намного лучше увидеть работу нового механизма, подобно тому, как при тестировании нового летательного аппарата его создатели большее внимание уделяют слабым сторонам машины и огрехам в её проектировании, они не стараются скрыть свои просчёты, а стремятся их доработать. Таким образом, теория психоанализа создавалась как работа над ошибками.

В анализе Доры Фройд впервые сталкивается с новым для него психическим механизмом, который впоследствии он назовёт трансфером, «копированием побуждений и фантазий, которые пробуждаются в связи с заменой прежней персоны – персоной врача», и изначально воспринимает этот эффект как препятствия для аналитического лечения. Однако работа со случаем и анализ собственной работы, приводят Фройда к мысли, что трансфер является не препятствием, которое необходимо устранить, а инструментом психоанализа, который необходимо не только поддерживать, но и развивать, создавая специфический «невроз трансфера».

Заслуга Фройда состоит в том, что он оставил своим ученикам и последователям не выхолощенные и рафинированные талмуды, а клинические материалы полные недосказанности и поисков, записи, которые ставят больше вопросов, чем дают ответов и схем по лечению того или иного симптома, от чего Фройд всегда стремился отойти. Более того, ему удалось показать ценность ошибок и то, как этими ошибками пользоваться: они вовсе не перечёркивают проделанную работу, а дают материал для новых поисков. Применяя собственную теорию к своим работам, Фройд понимал, что именно ошибочные действия «открывают рот» бессознательному, поэтому внимательное вслушивание в свои ошибки позволяет увидеть и признать своё желание, своё место в аналитическом процессе, ведь если верить Лакану, отправным пунктом любого анализа является желание психоаналитика.

Во-вторых, больше всего внимания Фройд уделяет тем случаям, которые вызвали у него трудности. То есть он не пытается представить психоанализ как объективированный и безличный способ лечения невротических и психотических расстройств, но показывает его субъективное измерение, желание психоаналитика. Динамика случая и ход лечения зависят от психоаналитика, поэтому нередки ситуации, когда один и тот же пациент с разными аналитиками актуализирует разные симптомы и добивается разных результатов. В качестве примера, можно вспомнить Сергея Панкеева, «Человека с волками», его случай Фройд описывает как случай инфантильного невроза, а аналитик Рут МакБрюнсвик, к которой пациент обращается несколькими годами спустя, диагностирует у него бред величия. Именно на эту специфическую черту психоанализа и указывает Фройд в своей подборке, когда описывает пять различных по насыщенности и интенсивности, но самых сложных для него случаев. Неудивительно, поэтому, что тот же «Человек с волками» был рядовым пациентом для всех своих последующих психоаналитиков, но только для Фройда он остался одним из пяти наиболее сложных пациентов. Именно позиция аналитика является центральной в динамике любого случая; он оказывается не лечащим врачом или наблюдателем или tabula rasa для проекций пациента, пятым углом в кабинете, хранящим обет молчания, а субъектом желания, активным участником трансфера, – именно на это обращает наше внимание Фройд. Те трудности, с которыми мы сталкиваемся, многое говорят о нас, поэтому клинические материалы Фройда свидетельствуют и о его самоанализе, проработке своих собственных конфликтов.

В-третьих, все пять случаев настолько сингулярны, что не могут быть рассмотрены как образцы лечения, их примеру просто невозможно следовать, поскольку Фройд ведёт работу с мельчайшими, но предельно конкретными, деталями. Каждый из этих клинических случаев индивидуален настолько, что их совокупность образует не пособие по аналитическому лечению пяти типов психических расстройств, а пособие по работе аналитика над самим собой: постоянном вопросе о своем желании, поиске своей позиции внутри каждого конкретного случая, участия и роли в трасфере. Таким образом, из суммы пяти основных клинических случаев вряд ли можно составить целостную картину о работе психоанализа, вывести практические рекомендации для начинающего специалиста или сделать некоторые технические выводы относительно ведения лечения. К счастью, руководства по лечению Фройд не создал, а всё его наследие говорит о том, что подобная дидактическая задача вообще невыполнима. Единственным способом передачи психоаналитического опыта и по сей день остаётся только личный анализ, анализ, который позволяет человеку найти сингулярность своего собственного случая, не редуцируемого ни к диагнозу, ни к структуре. Если психоанализ и породил какую-то антропологическую практику, то это практика обретения своего собственного способа становления.

В отличие от пяти клинических случаев, работы Фройда по технике психоанализа, напротив, достаточно лапидарны и не изобилуют клиническими примерами. Да и примеры эти является скорее не образцами для подражания, а образцами обретения самобытности и создания индивидуальных отношений аналитика и пациента.

Дмитрий Александрович Ольшанский - частный психоаналитик (г. Санкт-Петербург), сотрудник Института Клинической медицины и Социальной работа им. М.П. Кончаловского (Санкт-Петербург) и Institut des Hautes Études en Psychanalyse (Paris).