Лечение психозов методом психодрамы

Я.Л. Морено, Институт Психодрамы, Beacon House , Нью-Йорк, 1945.

Установлено, что психоз может быть излечен с помощью психодрамы. Однако, возникает вопрос, как именно следует использовать этот метод в работе с психотиками и каков эффект применения психодраматической терапии в лечении психотических расстройств.

Фрейд проводил различие между психическими расстройствами, при которых перенос от пациента к терапевту возможен, и нарциссическими нарушениями, при которых перенос не возникает. Он постоянно подчеркивал, что психоаналитическая терапия применима только к тем пациентам, которые могут создавать перенос к аналитику. Следовательно, как только он обнаруживал, что пациент страдает шизофренией или заболеванием, подобным нарциссическому расстройству, он отказывался от продолжения лечения, констатируя, что психоаналитическая терапия в данном случае не применима.

Психодраматический Принцип против Принципа Реальности

Тот факт, что пациент страдает шизофренией или расстройством нарциссического характера, никоим образом не мешает психодраматической терапии. Она может работать даже в тех случаях, когда перенос между пациентом и психиатром незначителен или отсутствует. Психотические переживания пациента не находят адекватного выражения в мире реальности, который является для них чуждым и неприемлемым. Пока пациент пребывает вне психодраматической терапии, его психотический опыт остается смутным, субъективно спутанным, лишенным какой-либо определенности . Психодраматический принцип состоит в предоставлении средств для объективации этого опыта путем создания “воображаемой реальности”. Собственно говоря, нарциссические элементы в “эго” пациента являются причиной того, что он приветствует область, в которой способен реализовать свое внутреннее пространство, выходящее за пределы принципа “реальности”, который ограничивал пациента до настоящего времени. Это и есть именно та область, которую предусматривает психодрама и психодраматическая сцена. В пространстве этой сцены вспомогательные «я» помогают пациенту проиграть те роли, в которых он видит себя самого, и которые он, вероятно, никогда не был в состоянии актуализовать. Различные техники психодрамы предоставляют пациенту возможность проецировать свой психоз так, как он исходит из его «эго»: в виде галлюцинаций, иллюзий или нормальных ролей. Вспомогательные «я» не заключают нарциссический элемент в “эго” пациента. По крайней мере, на ранних стадиях лечения, они выявляют и расширяют его - в различных ролях, на различных уровнях этих ролей, во взаимоотношениях ролей пациента друг с другом.

Функция, которую перенос выполняет в психоаналитическом лечении психоневрозов, и которую ему не удается выполнить в отношении нарциссических расстройств, реализуется на психодраматической сцене новыми событиями, действующими на межличностном и межролевом уровне. Что касается важности теоретических аргументов - они обсуждались в другой работе  - эти межличностные и межролевые чувства, возникающие в терапии, названы “теле” вместо “переноса”. Именно посредством “теле” создается ситуация, в которой может быть сделана попытка исцеления психических расстройств, исключенных психоанализом из своего терапевтического поля.

На основании значительного числа случаев была подтверждена рабочая гипотеза (несмотря на различия между пациентами, прошедшими терапию): существуют определенные основные варианты психодраматических процедур, которые являются общими для всех психотических пациентов. Развитие психодраматического процесса, в максимальной степени, - в руках пациента, он всегда находится в центре лечения. Директор психодрамы и штат вспомогательных «я» выступают в качестве лиц, побуждающих к действию. Они также подчеркивают для пациента то, как он разыгрывает различные роли собственного психоза.

Пациент может быть способен представить либо лишь некоторые фрагменты воображаемого мира, либо готовую, законченную систему, сюжет с определенными характерами и ролями, либо что-то среднее между этими двумя крайностями . В каждом индивидуальном случае задача вспомогательных «я» - помочь пациенту полностью очертить его внутренний мир и соответствовать специфическим потребностям этого мира. Психодрама фактически выполняет функции сферы, которая будет отражать психоз пациента в таком направлении и на таком уровне, где он сможет увидеть свой психотический опыт объективированным. В ходе лечения эта объективация начинает интересовать пациента все больше и больше. Для него мир реальности и социальных отношений является настолько неустойчивым и “нереальным”, что этот новый “воображаемый” мир выступает надежным прибежищем, где его переживания не сводятся постоянно к ложным, фальшивым сигналам и символам.

“Воображаемая реальность” предусмотрена психодраматическим принципом. Это, практически, единственный путь, по которому может идти работа с психотическими пациентами, тогда как «принцип реальности» работает только с непсихотическими. В этой воображаемой реальности на психодраматической сцене пациент встречает конкретное окружение, в котором его галлюцинаторные, иллюзорные мысли, чувства и роли становятся действительными, и в которых он обнаруживает роли других людей, выступающих в его собственном социальном окружении в качестве опоры. Его социальный и культурный атомы становятся целостными и богатыми, вместо того, чтобы быть, как раньше, лишенными смысла и бесполезными. Он может жить в окружении значительно более убедительном и правдивом, чем та реальность, в которой он жил прежде и которую он «перерос» на раннем этапе возникновения его иллюзий. Эта ранняя реальность стала некомфортна для него, потому что больше не подходит ему с его новыми ролями, – прежние роли вводились его болезнью. На терапевтической сцене он обретает новую «реальность», которая оказывается приспособленной именно для него.

Наивному зрителю может показаться, на первый взгляд, что все, представленное пациентом на сцене, слишком тяжело и является глубинным подтверждением его иллюзий. Тем не менее, скоро становится понятным, что система, выстроенная внутри и вокруг пациента с помощью психодрамы, действует – в силу того, что точно соответствует пациенту, – ограничивая его гораздо более эффективно, чем подавление со стороны реального мира, который своим воздействием разорвал пациента на куски и после этого отказался от него. В новой воображаемой реальности пациент чувствует себя уютно, как дома. Она эффективно направляет в необходимое русло его иллюзии и проявляет их функции в ряде жизненных ситуаций, которые интегрированы с процедурами на психодраматической сцене. Пациент больше не тратит сил, тщетно пытаясь реализовать те или иные иллюзии. Теперь они являются частью жизни в новой реальности. Поддерживая его галлюцинации и иллюзии, вспомогательные «я» имеют возможность сохранять их в пределах психодраматической «воображаемой реальности». Это дает возможность штату психодраматистов направлять пациента по такому пути, на котором он актуализует подавленную самость, в то же время обеспечивая страховку от возможных ухудшений. Сохранение этой позиции по отношению к психотическому пациенту требует постоянной бдительности, особое внимание нужно уделять любым знакам продуктивных изменений с его стороны.

Когда пациент находится в продуктивной фазе, психодраматическое лечение может идти в заданном им темпе и защищать его от опасности заблудиться в сфере слишком богатых иллюзорных образований. Можно отметить, что иногда, если пациент разогрет в направлении к рождению новых иллюзий, процесс становится стремительным, что обусловлено заразительностью одной ассоциации для других. Психодраматическая работа предоставляет возможность заякорить порождаемые пациентом новые иллюзии и сохранить руководство над ними. Эти якоря становятся для пациента – всякий раз, когда он возвращается к психодраматической сцене, – точкой восстановления, точкой, вокруг которой он может выстраивать свои новые представления в дальнейшем. Душевный катарсис, происходящий во внутреннем мире пациента, не только приносит ему временное удовлетворение, но и автоматически избавляет его от патологического опыта («отреагирование» по Фрейду). Этот «вспомогательный мир» - завершенная система взаимоотношений, в него пациент может вернуться в последующий период своего лечения. Следовательно, перерывы между психодраматическими сессиями должны оставаться гибкими и привязанными к внутреннему ритму пациента. В психодраматической работе пациенты могут также легко быть как недолечены, так и перелечены.

В ходе работы с психотическими пациентами, которые прожили в атмосфере психодраматической “воображаемой реальности” длительный период времени, мы часто спрашивали себя: не ослабит ли эффект длительной психодраматической терапии вторжение социальной реальности, от влияния которой пациентов, естественно, никогда нельзя полностью оградить? В ответ на это мы пришли к заключению, что пациенты не должны находиться непрерывно в пределах “реальности” психодраматической сцены, которая специально к ним приспособлена. Достаточно того, что они помещены внутрь этого воображаемого мира в определенные критические моменты с целью создания определенных точек согласования иллюзий с реальностью. Продолжительность интервалов между точками согласования не имеет значения, эти интервалы сохраняют ритм, выработанный пациентом. Подобная ситуация характерна и для жизни здорового человека. Из опыта психодраматической работы мы знаем, что здоровый человек не включен в межличностные взаимоотношения и реальность других людей и объектов постоянно . Значительная часть жизни здоровых людей протекает в фантазиях, которые часто также далеки от принципа реальности, как “фантазии реальности” наших психотических пациентов от психодраматической сцены и метода психодрамы в целом.

Мы убеждены, что понятие “ точек согласования ” имеет значение для всех межличностных и межролевых взаимоотношений. Как мы уже отмечали, всегда существует состояние повышенной или пониженной разогретости между людьми, т.е. люди могут быть больше или меньше разогреты к взаимодействию в какой-либо межличностной ситуации. Это как раз означает, что не требуется непрерывности «теле»-контакта для того, чтобы быть последовательно адекватным. Важно, что этот контакт случается в определенные моменты, которые мы и называем “точками согласования” . Эти точки являются ритмическим выражением основного паттерна межличностных отношений. Они позволяют значительно экономить в межличностном обмене эмоциями. Например, для создания адекватных супружеских отношений не обязательно, чтобы роли супругов были постоянны во времени. Важно, чтобы они присутствовали в определенные моменты, которые создают иллюзию продолжительности и в промежутках между ними. Все, о чем говорилось выше, верно, разумеется, и для отношений дружбы, и для отношений “начальник - подчиненный”.

Теория ролей. Образование Культурного Атома у психотических пациентов

Одним из первых шагов психотического пациента является понимание того, насколько далеко он способен идти самостоятельно в созданную им воображаемую реальность. Мы, разумеется, до определенной степени заинтересованы в его социальном атоме. Но его культурный атом (4) (те роли, в которых он видит себя самого, и в которых он видит других в отношении к собственным ролям) имеет для нас первостепенную важность, поскольку именно из культурного атома пациента мы получаем картину его внутреннего мира. Основываясь на этой картине, мы можем перейти к четкому описанию реальности, которую мы творим для него. Эта реальность населена людьми и ролями, живущими в иллюзиях пациента и, следовательно, мы можем взаимодействовать с ним на общей основе. Теперь рассмотрим, как эти роли возникают, усиливаются и меняются.

Каждая роль, в которой действует человек, имеет определенную продолжительность, время жизни. Она рождается, созревает и постепенно исчезает. После того, как роль отслужила свое в определенной функции, она может исчезать из очевидной жизни человека, но сохраняться как динамический фактор в его внутренней жизни. Отыгранная роль становится своего рода матрицей, из которой может черпать силы новая роль, сначала посредством имитации, а затем – контраста, до тех пор, пока она сама не определит во внутреннем мире свое собственное место, не установит свою собственную правду. Следовательно, существует динамическая взаимосвязь между определенными группами ролей в течение времени; но с психодраматической точки зрения неверно, что роль присвоенная в раннем детстве, действует компульсивно и доминирует над последующими ролями, овладевая ими и подчиняя их своему собственному паттерну, как заявляют, например, психоаналитические исследователи. Очевидность психодраматической сцены предполагает, что новая роль, когда она только зарождается, опирается на старую до тех пор, пока не придет время, когда она сможет существовать независимо и самостоятельно. Можно сказать, что эта роль подобна дочернему элементу, отделяющемуся от родительской клетки; по мере развития самостоятельности она сепарируется от материнского паттерна. С течением времени эта новая роль может сама становиться материнским паттерном для других ролей. Иллюстрацией этого может служить творческое развитие артистов, писателей, художников – всех тех, кто вначале своего творческого пути благоговейно копирует определенную форму, обучаясь на примере других, но позднее находит свои собственные формы.

Однако со временем новая роль может появляться независимо, без опоры на какой-либо материнский паттерн. Это может произойти случайно, в любой ситуации, которая настолько неожиданна и незнакома для человека, что стимулирует пробуждение спонтанности, необходимой для исключительных действий.

Мы заметили, что культурные атомы быстро меняются во временном и в межличностном (роль – контр-роль) измерении. Эти изменения не означают, что конфигурации культурных атомов в различные моменты времени не могут быть динамически подобными или полностью идентичными. Сравнивая социальные атомы личности в различные моменты времени, мы отметили, что даже если определенные люди исчезают из них, их заменяют другие, выполняющие сходные функции. Вероятно, также обстоит дело и с культурными атомами: роли и контр-роли исчезают, и замещаются новыми ролями и контр-ролями, которые составляют равновесную конфигурацию ролей.

Также мы обратили внимание, что эти изменения редко бывают мгновенными и окончательными. В эволюции культурного атома наблюдается структурный переход от одного временного периода к следующему, который служит для объединения социального и культурного развития человека.

Психодраматические техники

В ходе психодраматической работы с пациентами, страдающими от нарциссических расстройств, мы разработали ряд техник, которые оказывают значительную помощь в создании с пациентом и для пациента воображаемой реальности, его вспомогательного мира. Данные техники дают возможность лечить расстройства этого типа. Эти техники можно использовать не только в начале лечения, но также и после того, как некоторые причины появления галлюцинаций и иллюзий пациента уже раскрыты.

Техника Замещающей роли («substitute role technique»)

Когда мы впервые предлагаем нашему пациенту играть «самого себя» на психодраматической сцене, он может отказываться делать это в какой-либо роли, выражающей то или иное личное качество. Он может отнестись с подозрением или возмущением к такому вторжению в его приватность. Эта трудность преодолевается с помощью простой психодраматической техники. Пациента просят сыграть не из собственной роли, а из роли его отца, брата, или какого-нибудь другого персонажа, который так или иначе связан с ним. В том, как он видит и предъявляет этих персонажей и их позиции, будет раскрываться много информации о нем самом и в то же время о том, как воспринимает происходящее персонаж, которого он изображает. Если пациент отказывается играть и кого-либо из этих персон, основываясь на том, что «это тоже приватное» или «слишком личное», техника также меняется, и его просят играть в некой символической роли, которая представляется ему более отдаленной, не имеющей отношения к нему и его интимным ассоциациям. В большинстве случаев можно достигнуть цели, убедив пациента выбирать эту роль самому. В любом случае выбранная роль будет обращена единственно и полностью к пациенту, – по всей вероятности, мы обнаружим, что это одна из ролей его культурного атома. Не осознавая этого, пациент будет гораздо более открыто презентировать самого себя и свое отношение к данной роли. Этот процесс помогает выявить подавленную роль и называется техникой замещающей роли.

Техника Зеркала (« mirror technique »)

Еще одно полезное средство в психодраматическом лечении психотического пациента – это техника «зеркала». Иногда пациент слишком сильно включается в роль. Для того, чтобы он мог видеть самого себя и ситуацию со стороны, вспомогательные «я» играют роль пациента, а также и другие, введенные им роли. В этом случае, наблюдая их игру, он учится видеть себя более объективно, как в зеркале, и действовать более адекватно реальности. Техника зеркала также может быть использована в другом варианте. Пациент может отказываться играть вообще, тогда вспомогательные «я» занимают его место на сцене и разыгрывают его в серии жизненных ситуаций, – если это возможно, с персонажами, которые близко взаимодействуют с пациентом . Если действия вспомогательных «я» на сцене и изображение ими самого пациента противоречат его видению, мы можем выслушать его замечания из зрительской позиции или предложить ему снова выйти на сцену и забрать свою роль у вспомогательных «я».

Техника Проекции (« projection technique ”)

Следующая техника вступает в действие, когда пациент проецирует свою систему представлений в сюжет, который он хочет видеть разыгранным на сцене с помощью вспомогательных "я", когда он хочет создать в психодраматической реальности характеры персонажей и ситуации такими, какими он их воображает. Например, пациент предложил разыграть ситуацию, в которой вспомогательные «я» изображают его отца, мать, и его самого, когда он был маленьким мальчиком. Он, как маленький мальчик, представляет полную агрессии насильственную сцену между отцом и матерью, сцену, которая заставляет его отца покинуть дом и, в конечном счете, приводит к разводу родителей. Кроме того, эти события влекут за собой и болезнь сына.

Родители присутствовали в зрительном зале, когда разыгрывалась эта ситуация. В продолжение всего действия пациент мог наблюдать, как воздействовало на них то, что играли на сцене изображающие их персонажи. Это возвращение назад подобно сцене из «Гамлета», когда актер-король и актер-королева в небольшой пьесе представляют действия реального Короля, дяди Гамлета, и Королевы, его матери, действия, изображающие отравление отца Гамлета. Сюжет разыгрывается так, как Гамлет сам себе его представляет. Эта психодраматическая техника известна как техника проекции.

Техника Обмена Ролями («technique of role-reversal”)

Объективация внутреннего мира пациента также может быть выполнена посредством техники «обмена ролями». Пациента просят войти в роль кого-нибудь из его социального атома, а в роль пациента помещают вспомогательное «я» или того человека, которого пациент изображает (если это возможно). В этой ситуации пациент не только может видеть самого себя, как в технике зеркала, но он также в состоянии понимать человека, чью роль он играет, и реагировать из этой роли на происходящее с ним самим. Иллюстрацией работы этой техники может служить случай мальчика, который сообщил двум психиатрам и нескольким членам группы, выступающим в качестве вспомогательных «я», что он боится превратиться в девочку. В определенный момент терапевтической работы он был помещен в роль одного из психиатров, принимавших участие в его лечении, а психиатр, в свою очередь играл роль мальчика. Психиатр обращался к мальчику, который был теперь в роли психиатра, чтобы сообщить ему о своих страхах. В такой ситуации пациент вынужден действовать как советчик по отношению к другому человеку, который демонстрирует те же патологические идеи, что преследуют и его самого. Эта роль дает ему благоприятную возможность проверить степень собственной ответственности и устойчивости, а нам - возможность оценить степень зрелости, которой он достиг в ходе лечения . Пациент играет роли себя самого и психиатра практически одновременно. С помощью техники обмена ролями он воздействует на собственное «я» и на свои навязчивые идеи именно так, как он себе представляет действия психиатра в свой адрес.

Техника Символической Дистанции (« symbolic distance technique »)

Психодраматическое лечение можно начать с введения роли, которая довольно далека от актуальной роли пациента или от той роли, в которой мы со временем хотели бы его видеть. Вначале глубинная роль пациента преднамеренно устранена из фокуса внимания, как и в технике замещающей роли. Сущность же данной техники заключается в поступательном движении от первой дистанцированной роли через последовательность ролей, постепенно увеличивающих свое сходство с реальностью, до момента достижения той роли, в которой мы хотели бы видеть пациента. Примером работы этой техники может служить случай пятилетнего мальчика, который компульсивно бил свою маму. Мы начинали его лечение путем введения его в роль немого принца, потому что он понимал, что принц наверняка не бьет свою маму – «королеву». Постепенное снижение социального статуса ролей, в конечном счете, привело нас в такую точку, когда он начал играть самого себя не бьющим свою маму, несмотря на то, что она - его настоящая мама (не «королева»). Эта техника названа техникой символической дистанции.

Техника Дубля (« double ego technique »)

В отдельных случаях пациент обнаруживает себя страдающим от двух противоположных позиций. Одно состояние души подогревает в нем, к примеру, идею саморазрушения. Когда оно достигает кульминации, противоположное состояние начинает спорить, утверждая, что тихая жизнь более подходит ему. Непрерывно переходя от одной крайности к другой, пациент находится в постоянном конфликте, одна его часть сражается с другой частью. В неврозах навязчивости и в некоторых психотических состояниях проявляются паттерны симптомов данного вида. Существует эффективная техника, на которую можно в данном случае опираться: на сцене могут быть изображены два «я» пациента. Поверхностное «я» – то лицо самого себя, которое пациент предъявляет в обычной жизни и с которым он обычно идентифицируется, - выводится наружу с помощью вспомогательного «я». Таким, образом, глубинное «я», которое мучается и терпит поражение со стороны «официального» «я», не только находит выражение во внешнем поведении пациента, но и его сопротивление может быть представлено вовне непосредственно самим пациентом. Результатом является объективация яростной борьбы, происходящей между двумя альтернативными тенденциями сознания пациента. Эта техника известна под названием техники «дубля».

Техника Действия в Альтернативной роли (« technique of alternating role acting »)

Человек играет свою собственную роль или роли других людей, включенных в ситуацию, разыгранную на сцене. Он может играть, к примеру, своего отца или себя, сына, когда они находятся в конфликте по поводу расточительной траты денег. Ситуация разыгрывается сыном как любая предполагаемая психодраматическая ситуация, в которой он играет собственное вспомогательное «я». Находясь в своей собственной роли, он разогревается самостоятельно, сидя на стуле или двигаясь так, как он двигается в актуальной ситуации. Когда он входит в роль своего отца, он быстро переключается в позицию, которую занимает его отец. Разогреваясь в отцовской роли, он разговаривает с сыном так, как если бы его отец действительно находился на сцене . Эта техника предпочтительна для работы с людьми, имеющими негибкую систему представлений о происходящем или возможном будущем, а также для таких нарушений, при которых введенные пациентом вспомогательные «я» мешают ему своей игрой, поэтому приходится часто останавливать действие. Эту технику можно смело выбирать при работе с параноидными пациентами, а также с теми, кто имел тяжелый травматический опыт, по-прежнему вызывающий сильные чувства.

Кроме того, что перечисленные техники могут быть использованы при лечении психотических пациентов с нарциссическими тенденциями, они, с некоторыми изменениями, применимы и в лечении неврозов, и в лечении других типов психических нарушений, с которыми обычно работает суггестивная терапия, психоанализ и другие формы психотерапии.

Техника Вспомогательного Мира ( The Auxiliary World Technique )

С самого момента рождения и в течение всей жизни нас окружают разного рода помощники и противники: родители, сиблинги, друзья, конкуренты, соперники, враги. Сами того не осознавая, они выступают в роли вспомогательных «я», продолжающих наше «я» , увеличивая или уменьшая нашу энергию и душевное благополучие. Психотические пациенты находятся, по сути, в такой же, характерной для всех, ситуации, но вспомогательные «я» их реальной жизни часто не компетентны и не могут помочь им в достижении результатов, к которым они стремятся. Вероятно, так происходит потому, что в жизни люди случайны в роли вспомогательных «я». На самом деле, они имеют свою собственную индивидуальность, и являются вспомогательными «я» только частично, косвенно. Они стремятся воспользоваться другими людьми как вспомогательными «я» точно так же, как пациент пользуется ими. Этот межличностный процесс приносит удовлетворение некоторым людям, что можно увидеть в социометрических схемах. Такие счастливчики имеют высокое положение в группе, которая соответствует их потребностям, они окружены достаточным числом помощников и сторонников, которых иногда может быть даже слишком много.

Существует, однако, отдельная группа тех, кому не так хорошо живется. По-видимому, причина этого заключается не в отсутствии у них каких-либо индивидуальных способностей, она скорее обусловлена социодраматическими факторами (2). Здесь мы ведем речь именно о таких людях: как они ведут себя, как пытаются помочь себе в трудном положении. Таким образом, с одной стороны, существуют люди, способные управлять своим положением в группе, они все время делают, что хотят и получают, что желают; с другой стороны, есть люди, чье положение таково, что они получают малую поддержку группы, а иногда и в малой поддержке им отказывают. Уход – основной симптом пациента второго типа, он является частным выражением глубинного процесса, идущего во внутреннем мире этого человека также, как между ним и другими членами группы. Когда барьер между ним и доминирующими членами группы становится слишком большим, когда предпринято много бесполезных попыток получить социальное одобрение, такой человек быстро разочаровывается и решает замещать своих родителей, друзей и т.д. – всех тех, кто подтверждает его слабость или безучастен к ее проявлениям (т.е. своих противников), тех, кто доказывает свою силу и власть. Он создает, изобретает определенные личностные паттерны, продукты собственного воображения, много более удовлетворяющие его, чем реальные отношения в реальном мире. В результате этого он становится равнодушным или враждебным к реальному человеку своего социального атома и предпочитает собственные выдумки, волшебные сказки, в которых он может управлять ситуацией и менять ее всякий раз, когда это необходимо. Разумеется, в действительности он не может успешно существовать без реального социального окружения, во всяком случае, в определенный момент способен это осознавать. Именно такие трудности мы наблюдаем у параноидных пациентов. Именно они, в числе многих других, предъявляемых пациентом, демонстрируют возможность психодраматического подхода.

Когда наши параноидные пациенты вводятся в сферу, где им доступны профессионально тренированные вспомогательные «я», которые более адекватно соответствуют терапевтическим задачам, чем друзья или родители пациентов, у них возникает желание пересмотреть ситуацию и использовать вспомогательные «я» в попытке создания для себя нового воображаемого мира, который более пригоден, чем мир реальности. Эти вспомогательные «я» представляются пациентам более приспособленными для уже созданных ими творений собственного внутреннего мира, чем вспомогательные «я» реальной жизни. Эти новые люди имеют счастливое преимущество в том, что они обеспечивают мостик к внешнему миру, который наши пациенты покинули, отвергли. Психодраматическое вспомогательное «я» имеет двойную функцию. В терапевтическом лечении вспомогательное «я», с одной стороны, является идеальным продолжением «я» пациента в его попытке создавать различные виды психотической иерархии, свой самодостаточный мир, а с другой стороны, выступает в качестве переводчика между пациентом и людьми реального мира. В ходе работы пациент понимает, что его самодостаточность, в лучшем случае, может быть успешна лишь отчасти. Большинство его воображаемых ролей пребывают в рудиментарном и искаженном состоянии. Здесь опять вспомогательное «я» может оказать ценную помощь пациенту в управлении его собственными стремлениями.

Большинство пациентов можно вылечить в терапевтическом театре с помощью той или иной техники. Только очень незначительное их число сопротивляется какому-либо участию в психодраме. Если мы имеем дело с пациентами, склонными к этому, тем не менее, остается еще одна психодраматическая техника: техника «вспомогательного мира» . С помощью этой техники создается тотальная, абсолютная сфера, в рамках которой базовая фантазия пациента,– где бы она ни появлялась во времени и пространстве, - разыгрывается как психодраматическая сцена. Это подразумевает допущение со стороны всех лиц, с которыми пациент вступает в контакт, что они – его вассалы или рабы, или любые другие персонажи, чьи роли он задает. Эта сфера может стать его убежищем, его шатром на поле сражения. Иными словами, техника «вспомогательного мира» заключается в преобразовании системы в целом и каждой персоны внутри нее в одну большую психодраматическую сцену с присутствующими на ней вспомогательными «я». Безусловно, это требует хорошей организованности и большой симпатии со стороны каждого участника группы (штата вспомогательных «я»), включая службу помощи, группу поддержки и др. Иногда нужное изменение достигается путем построения целой системы, послушной пациенту, этакой психодраматической сцены мира, которая появляется именно тогда, когда пациент готов выступать на ней. Его сцена теперь – целостная система, а процесс лечения – прокладывание пути, руководство к действию, где все происходит как в терапевтическом театре.

Примеры

Здесь представлены три типичных картины лечения психотических пациентов с развитыми параноидальными тенденциями. Использование психодраматических методов сопровождалось постоянными клиническими обследованиями пациентов, благодаря чему мы имели возможность понять, каким образом психотические процессы могут быть излечены психодраматическими и социометрическими средствами, и описать процесс лечения.

Пятнадцатилетний подросток был переведен к нам для лечения с диагнозом шизофрения. Основным содержанием его бреда была идея о том, что он превращается в девочку физически и психически. Социометрический тест показал, что в группе одноклассников он был изолирован и отвержен, а сам предпочитал общение с мужчинами старшего возраста вне школы – отцом, дядей и т.п. На психодраматической сцене пациент предпочитал играть роли воинственного характера, выражающие агрессивную мужественность: армейских офицеров и сержантов, полицейских, районных хулиганов, врачей, жестоких преступников, независимых бизнесменов и т.п. Роли женщин и девочек, а также роль своей матери он отвергал. Его партнерами в любых ситуациях были мужчины. Когда вспомогательные «я» из женских ролей обращались к нему на сцене, он не мог вступить с ними в контакт или прикоснуться к ним. Несмотря на то, что его спонтанность в зрелых ролях и сложных ситуациях была необычайно велика и экспансивна, когда дело доходило до ролей и опыта, соответствующих его собственному возрастному уровню, она оказывалась слабой и незрелой, - он начинал играть роль мальчика намного моложе себя самого. В начале лечения он часто отказывался играть в роли собственного возрастного уровня.

Социометрические исследования показали, что в группе детей между 8-ю и 12-ю годами гомосексуальное расщепление (деление группы по половому признаку на мальчиков и девочек) проявляется как нормальная тенденция. Так как это решающий период, в течение которого мальчики объединяются между собой и становятся партнерами в группе сверстников в ролях агрессивного характера, (как показал психодраматический тест) теле-сензитивность может достигать крайних точек и оставлять мальчиков в состоянии, открытом патологическому развитию. («Кто выживет?», стр. 61) С точки зрения группового процесса, период гомосексуального расщепления группы имеет большое значение в развитии психотических отклонений.

Лечение этого мальчика было успешно доведено до конца методами психодраматических техник, которые мы обсуждали выше (главным образом, с помощью техники «проекции» и техники «зеркала»). Мы последовательно провели пациента через критические роли, которые он в течение нескольких лет отрабатывал в фантазии, но в реальности скрывал от всех. В первой фазе лечения эти роли были выделены из неопределенного опыта и представлены на психодраматической сцене. Затем, во второй фазе, эти роли, реализованные путем их объективации, стали доступны для коррекции, усиления и подчинения.

Следующая картина развития психотического процесса (которую мы имели бы и в случае, описанном выше, если бы мальчика не вылечили в подростковом возрасте) может быть проиллюстрирована историей пациента 35-летнего возраста. Его случай вызван юношеской ситуацией, сходной с ситуацией того мальчика, которого мы описали выше – социометрическая изоляция в возрасте между 8-ю и 15-ю годами, привлекательность ролей мужского превосходства, отвержение ровесников, преклонение перед старшими мужчинами и равнодушие к сексуальным отношениям с женщинами. Как показали различные психодраматические техники, когда пациент пришел к нам, он жил в мире мужских ролей, в мире, где женские роли не были выражены. Этот мужественный мир был организован по иерархическим законам - мужчины, проявляющие сильную агрессивность и вызывающие страх, побеждали, мужчины, не воинственные и не имеющие власти, проигрывали и были презираемы. Пациент переходил из роли в роль, в соответствии с требованиями своего агрессивного инстинкта и стремления внушать страх; он входил в такие роли как «член королевской фамилии», «командир отряда летчиков», «ковбой с Дикого Запада». Он окружил себя знаками отличия и власти (игрушечными пушками, самолетами, орденами главнокомандующего), которых никогда не могло быть в его реальном обиходе. Символические мелочи реальной власти удовлетворяли его полностью. Семья была полностью исключена из его жизни.

В этом случае была применена, в основном, техника вспомогательного мира». Когда пациент был переведен к нам с диагнозом « dementia praexos » в параноидальной фазе, его фантазии были элементарными и слаборазвитыми. На первой стадии лечения мы предоставили ему возможность не только рассуждать о ковбойских переживаниях, к примеру, но и играть ковбоя, и одеваться как ковбой в его повседневной жизни в клинике. Мы позволили ему не только говорить о револьверах и пушках, но и действительно покупать игрушечное оружие. Таким образом, по крайней мере, была воплощена та часть реальности , которая нравилась ему; он мог позволить себе одеваться, говорить и действовать подобно авантюристу, охотнику, вооруженному «до зубов» человеку, шпиону и т.п. Как правило, вспомогательные «я» он выбирал на роли женщин, детей, слуг и другие слабые роли, например, добрых животных. Вспомогательные «я», которые сотрудничали с ним в соответствующих контр-ролях, являлись для нас терапевтическими агентами, а для него – реальными людьми, которые верили достоверности его «опыта» и помогали ему в воссоздании некоторых его инфантильных проектов. Вспомогательные «я» работали как переводчики и толкователи его идей и схем на наш язык, а также как проводники наших терапевтических планов и схем в ситуациях и сценах, соответствующих его ролям и иллюзиям.

На второй стадии лечения основной акцент делался на создании каналов взаимосвязей между элементами его иллюзий. Наши вспомогательные «я», спроецированные в его мир и признанные пациентом внутри психодраматического царства, делали попытки заменить его ситуации и роли более нормальными. Целью подобной работы было приближение его воображаемого мира (с помощью психодраматического принципа) к миру официальной реальности, установление между ними равновесия с тем, чтобы пациент был в состоянии жить в открытом сообществе без ущерба для других и без крушения собственных стремлений.

Третью картину развития психоза (и это также мог быть один из упомянутых выше случаев, при условии, что они были бы оставлены без лечения) демонстрирует случай женщины 60-ти лет. Эта картина получена путем наложения на предыдущие отношения пациентки (ее социальный и культурный атомы) новой системы взаимоотношений. Данная система уже была жестко организована, когда пациентку перевели к нам с диагнозом «паранойя»; она строилась по единой схеме, эту систему с трудом можно было назвать сырой, рудиментарной. В основании схемы было убеждение в том, что пациентка умеет «читать мысли людей» и слышать голоса. Она была уверена также, что может читать мысли других людей «с большой точностью». После того, как пациентка пожила у нас в клинике, она смогла читать мысли медицинского персонала и других пациентов. Насколько пациент, описанный во втором примере, демонстрировал неуверенность и сомнения, страх и тревогу, настолько она пребывала в состоянии убежденности в собственной безопасности, которое охватывало все ее взаимоотношения.

В ее системе была идея преследования. Круг заговорщиков, которым руководил вожак-мужчина, угрожал ей физической расправой и ограблением . Пациентка любила приходить в театр и демонстрировать свои способности в раскрытии заговоров людей, преследовавших ее. Она успешно разоблачала все козни, которые строили против нее сотрудники и пациенты клиники, и которые она раскрывала с помощью «чтения чужых мыслей». В истории ее случая также присутствовала социометрическая изоляция. Несмотря на то, что в молодые годы пациентка была привлекательной девушкой, она настойчиво отвергала предложения мужчин и оставалась незамужней. По мере продвижения ее лечения на сцене, пациентка постепенно перемещала иллюзии преследования бандой гангстеров в ту область, где она создавала свой мир, сосредотачивая пространство своих иллюзий внутри клиники. Вследствие этого мы имели больше возможностей помогать ей в объективации и лечении иллюзий, чем если бы они оставались сфокусированы вне клиники.

Заключение

Это исследование основано на психодраматическом лечении 33-х пациентов. Их диагнозы, в соответствии с обычной формой классификации, были следующие: шизофрения (18), МДП (10), инволюционный психоз (5). В числе больных шизофренией было 12 человек с заболеваниями параноидного типа с развитыми галлюцинациями и бредом.

Существенной особенностью всех двенадцати пациентов являлось отсутствие или наличие весьма незначительного переноса от пациента к психиатру - в обычном психоаналитическом смысле. Некоторые пациенты, правда, демонстрировали определенные признаки переноса к психиатру, но они были настолько слабы и рассеяны, что не могли бы служить основой для длительной и методически прогрессивной психотерапии.

Тем не менее, с помощью наших психодраматических техник, мы смогли начать систематический курс лечения, в котором участие и руководство, в основном, выпадало на долю пациентов. Психодрама предоставила пациентам среду, в которой их внутреннее «я» могло развиваться и раскрываться. В этой среде они могли выражать свои иллюзии и галлюцинации в той степени, в которой это было бы невозможно в обычной терапевтической ситуации. С помощью психодраматического процесса были разыграны все роли, которые нуждались в презентации, и, поскольку были установлены межролевые отношения между пациентами и вспомогательными «я», мы смогли остановить дальнейшее ухудшение и, в 25-ти случаях, вывести пациентов на такой уровень взаимоотношений, который более пригоден для жизни за стенами клиники.

Врачу, социологу, опытному психиатру, возможно, на первый взгляд, трудно поверить, что драма или драматические техники могут иметь больший успех, чем другие направления психотерапии, но недостаток понимания важности драмы как терапевтического средства есть, в значительной степени, глубокое непонимание происхождения драмы из спонтанной формы. Также часто забывают, что концепция душевного катарсиса впервые появилась в литературе в связи с греческой драмой, а вовсе не в результате психотерапевтических интуиций. Таким образом, современная психотерапия заимствовала эту концепцию из драмы, но пренебрегла значением взаимоотношений в психодраматическом действии для всех типов душевного катарсиса.

Сегодня, после успешного применения психодраматических техник к проблемам детства и юности, межличностным проблемам (брачным и семейным), и, наконец, к лечению таких сложных психических нарушений, как прогрессирующие психозы, не вызывает сомнений, что метод психодрамы представляет собой область для перспективных исследований в психиатрии и социологии. Это царство психотерапии заслуживает научного внимания исследователей и практикующих врачей.

Библиография.

•  Freud, S., «On Narcissism,» Collected Papers, International Psychoanalytic Library, No. 10, Vol. 4, pp. 30-60.

•  Moreno , J. L., and Jennings , Helen H., «Sociometric Measurement of Social Configuration,» Sociometry Monographs, No. 3, Beacon House, New York , 1945.

•  Moreno , J. L., «Psychodrama and the Psychopathology of Inter-Personal Relations,» Psychodrama Monographs, No. 16, Beacon House, New York , 1945.

•  Moreno , J. L., «Psychodramatic Treatment of Marriage Problems,» Psychodrama Monographs, No. 7, Beacon House, New York , 1945

•  Moreno , J. L., «Psychodramatic Shock Therapy,» Psychodrama Monographs, No. 5, Beacon House, New York , 1944

•  Moreno , J. L., «A Case of Paranoia treated through Psychodrama,» Psychodrama Monographs, No. 13, Beacon House, New York , 1945

Текст перевели Т.Платонова и Ю.Артемова. Переводчики благодарят за помощь в переводе и поддержку М.Падун.

Источник: http://www.psychodrama.ru/moreno.htm

Семинар-тренинг Психодрама: теория и практика >>