16+
Выходит с 1995 года
19 марта 2024
Идентичность и аффекты – цели и направления работы с пограничными клиентами

Патология пограничной личности ярко видна на контрасте с четкой концепцией функционирования здоровой личности. В процессе психосоциальной оценки и лечения терапевт постоянно обращает внимание на то, что делает клиент в сравнении с аналогичными функциями личности без патологии.

Цели терапии заключаются в успешном продвижении клиента от анормального функционирования личности к здоровому (John F. Clarkin, Frank E. Yeomans, Otto F. Kernberg, 2006).

Это достигается прежде всего за счёт интеграции диффузной идентичности, нормализации опыта отношений со значимыми другими, стабильного клиент-терапевтического взаимодействия, а так же формирования опыта модуляции и интеграции как позитивных так и негативных аффектов и зрелых способов обращения с ними.

Отношения Я – Другой

Связь идентичности и сферы аффектов в настоящее время подтверждается теориям и исследованиями раннего развития, в частности которые проводили R. Emde., E. Jacobson, C. Izard, M. Mahler, D. Stern и др. Согласно их взглядам, психические структуры состоят из базовых блоков представляющих собой интернализированный опыт ранних диадных отношений Я – Другой. Связь в этой диаде осуществляется посредством аффектов, которые субъективно окрашивают каждый эпизод взаимодействия и определяют ведущие драйвы этих моментов отношений. Из тысяч таких, интегрированных в память, аффективно окрашенных взаимодействий формируются устойчивые психические репрезентации Я и Другого, которые и формируют идентичность. В этом плане доминирующий полюс аффектов (позитивный или негативный) в этих взаимодействиях, успех или неудача в решении задач развития, в плане эмпатии и резонанса со стороны заботящихся лиц, усложнения и осознавания аффективного мира, интеграции противоречивых аффектов и формирования навыков их регуляции являются одними из определяющих факторов в формировании личности в континууме «здоровая-невротическая-пограничная-психотическая».

Эта статья в тезисной форме содержит рекомендации по работе с пограничными пациентами направленной на две цели: идентичность и аффекты, так эти сферы являются клинически значимыми в плане прогноза и стратегий терапии.

Для погранично организованных пациентов характерным признаком является диффузная идентичность, проявляющаяся расщепленным на «плохую» и «хорошую» часть восприятием себя и других. Эти аспекты идентичности Я и Другой чаще всего примитивно организованы, разделены в сознании и представляют собой идеализированные или обесценивающие концепты («все мужики сволочи, женщины проститутки, а я честная, добрая и хочу чистой любви»), которые лишены глубины, индивидуальности и той внутренне неконфликтующей противоречивости, которая и определяет интегрированную идентичность Я и Другой.


Пример интегрированной идентичности

Клиентка (описывает мужа): Он честный и щедрый человек, но эгоцентрик.

Терапевт: Как по вашему могут существовать вместе эгоцентризм и щедрость?

Клиентка: Я имею в виду, что когда у него проблемы он полностью фокусируется на их решении и как будто забывает обо всех, кто рядом. А поскольку у него напряженная работа, мне его не хватает, его заботы. Да…, похоже, этот эгоцентризм есть и во мне. Я думаю о себе, но не о нем. Как ему быть в этом всем?

Цель первая

Интеграция диффузной идентичности

Интеграция диффузной идентичности, в перенос-сфокусированном подходе разработанном Отто Кернбергом и его коллегами из Института Расстройств Личности, последовательно достигается следующими этапами работы (при условии частоты регулярных встреч два раза в неделю или чаще):

Шаг первый

Определить доминирующий тип объектного отношения, которое активизируется в каждый конкретный момент сессии.

Например: испуганный заключенный и суровый охранник или строгий учитель и плохо знающий урок ученик. Терапевт так же должен быть готов к инверсии ролей, например к тому, что далее этот напуганный пациент будет идентифицироваться с тюремным надзирателем, нападая на терапевта и делая его беззащитным и напуганным.

То же самое мы делаем с идеализированными сценариями в клиент-терапевтических отношениях. На начальном этапе это редкие проявления, но пациент будет делать все, чтобы привести процесс терапии к гармонии. Это похоже на «медовый месяц» в терапии, где терапевт олицетворяет идеализированный, абсолютно безопасный и принимающий и всепонимающий объект, а клиент становится беспомощным и зависимым. Здесь разворачивается сценарий, где в терапии находится нуждающийся пациент и идеализированный Другой, а потом роли также могут меняться.

Это первые недели работы.

Шаг второй

Указать на эту инверсию и идентификацию то с одной, то с другой ролью.

Это позволит пациенту постепенно понять, что на бессознательном уровне он идентифицируется как Я так и с объектом. Мы делаем это как с преследующими так и с идеализированными объектными отношениями. Важно отметить, что это не является поспешным процессом, терапевт идентифицирует сначала это в своём разуме, наблюдает это, замечает как меняются эти роли в клиент-терапевтических отношениях и переносе-контрпереносе. Этот этап длится месяцы.

Шаг третий

Терапевт называет роли и совмещает как идеализирующие, так и преследующие объектные отношения.

На этом этапе терапевт указывает, что пациент идеализацией защищал свою хорошую часть и, признанием негатива, он боялся уничтожить весь позитив, поддерживая расщепление, но теперь в этом нет нужды, так как он может быть в контакте с обеими аспектами своей идентичности и способен это осознавать и выражать. Этот этап в среднем длится от полутора до трех лет.

~

В итоге последовательность и смена этих шагов происходит все быстрее и в конце терапии переход от первого ко второму и третьему шагу можно сделать в рамках сессии.

Все это приводит к интеграции идентичности пациента и стабильному, полному и глубокому восприятию себя и окружающих.


Цель вторая

Поддержка формирования «аффективной зрелости» у пациентов с пограничной организацией личности.

Для погранично организованных клиентов типичны следующие проблемы в сфере аффектов:

1. Аффективные «бури» - когда интенсивность эмоций зашкаливает и делает невозможной их когнитивную регуляцию.

2. Аффективная неустойчивость – в короткие промежутки времени интенсивные чувства к терапевту или окружению могут меняться несколько раз, вызывая у окружения ощущение хаотичности и негативные ответные реакции, которые усиливают дезадаптацию клиента в сфере личных отношений и социальной жизни.

3. Массивная аффективная регрессия – аффекты смещаются в соматическую плоскость, что клинически часто выражается в психосоматических нарушениях.

4. Доминирование деструктивных аффектов в их примитивной форме: зависть, ярость, ненависть.

5. Неспособность к зрелым формам самоуспокоения. Чаще всего для нормализации эмоционального состояния используются «магические спасители», которым делегируется эта функция (психотерапевт, «единственный мужчина всей моей жизни, который может меня успокоить») или их химические и поведенческие эквиваленты: психоактивные вещества, медикаменты, алкоголь, самодеструктивные акты (ожоги, порезы), манипуляции с телом (мастурбация, вызывание рвоты, расчёсывание кожи, изнурительные физические нагрузки и т.д.) и другие формы.

Основной целью работы в этом плане является поддержка толерантности к аффектам. Благодаря аффективной толерантности достигается инсайт, облегчение и знакомство с аффектами. В процессе успешной терапии, чтобы удерживать аффект в переносимых пределах интенсивности и продолжительности, развиваются многочисленные способы действий, защит и паттернов, различные зрелые стратегии, приемы, которые снижают интенсивность дистресса и позже позволяют вернуться к полной сознательной оценке и анализу собственных переживаний, в отличие от регрессивных форм по типу «у меня планка упала, что было дальше не помню». Так же дают возможность полного контакта и зрелого обращения с ними, в противовес к избегающим стратегиям или делегированию функции их модуляции внешним объектам: психоактивным веществам, пище или магическим спасителям (медикам, психотерапевтам, партнерам).

В понятие «аффективной зрелости» входят следующие характеристики:

Осознание и различение разнообразных и меняющихся аффективных состояний;

Интеграция противоречивых аффективных переживаний;
   
Развитие толерантности к аффектам, использование их в качестве информативных сигналов, повышение способности регулировать их интенсивность;
    
Эволюция аффектов от их преимущественно соматических форм к артикулируемым переживаниям и интеграция аффективных состояний в когнитивно обработанную организацию опыта переживаний себя (Столороу, Брандшафт, Атвуд, 1999).

Общие задачи и тактики, которые могут быть использованы в работе с аффектами погранично организованных клиентов:

1. Осознание клиентом трудностей понимания и выражения чувств как проблемы, с которой важно работать.

2. Фокус терапевта на том, как клиент переживает эмоции и как он обращается с ними.

3. Внимательно следить за балансом между вербальным (когнитивным) и соматическим аспектами аффекта. Поиск телесных манифестаций напряжения и потребностей и установление связи этих феноменов с текущей динамикой в сессии «здесь и сейчас» или описываемыми ситуациями и сложностями вне терапии.

~

Таким образом, подбирая вместе с пациентом названия, слова и объяснения аффектов, интерпретация контекстов их возникновения позволяет увеличивать дифференциацию, вербализацию и их десоматизацию.

В качестве дополнения мы бы хотели так же предложить вашему вниманию таблицу, где представлены техники и интервенции, направленные на достижение терапевтических результатов в двух описанных выше психических сферах: идентичности и аффектах.

Удачи вам в практике, коллеги!

Источник

Комментарии

Комментариев пока нет – Вы можете оставить первый

, чтобы комментировать

Публикации

  • Чем удивлял 15-й Саммит психологов? Рефлексия и действия
    11.06.2021
    Чем удивлял 15-й Саммит психологов? Рефлексия и действия
    Четыре дня Санкт-Петербургского саммита психологов были наполнены мастер-классами и лекциями, дискуссиями и беседами специалистов. 96 мастерских состоялись в пяти аудиторных, двух онлайн и одной смешанной (офлайн и онлайн) параллелях…
  • Профессор Е. Сапогова об онтологии в консультировании
    28.12.2020
    Профессор Е. Сапогова об онтологии в консультировании
    Современное консультирование — сфера многообразно разветвляющихся практик, ассимилирующих не только психологическую информацию, но и опыт других дисциплин. Предлагаем дополнить его анализом онтологических контекстов клиента...
  • Тревожное реагирование и ПТСР: диагностика и лечение
    23.09.2020
    Тревожное реагирование и ПТСР: диагностика и лечение
    На вебинаре «Клиническая репрезентация травматического опыта человека: от механизмов тревожного реагирования до ПТСР» с докладами выступили: Татьяна Караваева, Игорь Боев, Анна Васильева, Станислав Полторак…
  • Психологи о статистике и предотвращении суицидов в России
    02.12.2019
    Психологи о статистике и предотвращении суицидов в России
    О профилактике самоубийств в России, перспективах создания системы психотерапевтической помощи детям и подросткам рассказали президент Профессиональной медицинской психотерапевтической ассоциации Владимир Курпатов, руководитель отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии НМИЦ психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева Татьяна Караваева, ректор ВЕИП Михаил Решетников, главный психотерапевт Минздрава Республики Башкортостан Ильгиз Тимербулатов, главный специалист по медицинской психологии Минздрава Республики Башкортостан Ирина Хох...
  • XIII Саммит психологов: наша миссия – сохранить Человека
    06.06.2019
    XIII Саммит психологов: наша миссия – сохранить Человека
    2–4 июня 2019 года в Санкт-Петербурге проходил XIII Саммит психологов, который объединил более тысячи психологов из разных стран для обмена профессиональным опытом. Дискуссия в рамках открытого Форума психологов 2 июня была посвящена памяти выдающегося экзистенциального аналитика Александра Баранникова. Панельная дискуссия «Духовность. Сексуальность. Цифра. Куда уводят тренды?» задала участникам Саммита вектор работы по осознанию причин, направленности и последствий стремительных изменений в современном обществе для выполнения великой миссии: сохранить Человека...
  • Перфекционизм и целостность при расстройствах пищевого поведения
    16.05.2019
    Перфекционизм и целостность при расстройствах пищевого поведения
    Приведем исследования Даниэля Стерна (Daniel N. Stern, Interpersonal World of the Infant, 1985) о развитии ребенка, в которых он говорит о том, что младенцы обладают внутренней связью с кормильцем. Он выделяет ощущение self, которое естественным образом возникает в отношениях с другим. Поэтому на этой стадии развития ощущение self представляет собой переживание связи с другим. С момента рождения и до двух месяцев развивается ощущение эмерджентного self. Младенец не сепарирует собственные ощущения от ощущения другого, сенсорные ощущения дискретны...
  • «Медицинский психолог, психотерапевт, психиатр: трое в лодке?!»
    27.12.2018
    «Медицинский психолог, психотерапевт, психиатр: трое в лодке?!»
    Кто нужнее человеку, испытывающему душевную боль - психотерапевт, психолог или психиатр? С кем из коллег лучше консолидироваться? Модератор научно-практического баттла «Медицинский психолог, психотерапевт, психиатр: трое в лодке?!» Исаева Елена Рудольфовна адресовала эти вопросы самим специалистам. Правила баттла были просты: каждый участник получил лист бумаги, где прописана его роль в игре. Независимо от позиции в жизни, специалист должен был представлять позицию того, кто ему достался...
  • Психологическая помощь после трагедий и катастроф
    01.10.2018
    Психологическая помощь после трагедий и катастроф
    Об особенностях психологической помощи на разных этапах переживания последствий трагедий и катастроф рассказывают специалисты: Ирина Алексеевна Алексеева - заведующая кафедрой психологической помощи в кризисных и посттравматических состояниях, руководитель программы дополнительного профессионального образования «Практическая психология в социальной сфере. Технологии и навыки антикризисной помощи» Института «Иматон», Анна Михайловна Раскина - председатель правления благотворительной общественной организации помощи детям и подросткам «УПСАЛА»...
  • Татьяна Караваева. Лекция о неврозах
    26.09.2018
    Татьяна Караваева. Лекция о неврозах
    Неврозы рассматриваются в разных парадигмах в зависимости от того, какое направление психологии мы считаем приоритетным: в рамках динамического подхода невроз является результатом конфликта между сознанием и бессознательным, в когнитивно-поведенческом подходе — результатом неправильного научения, с точки зрения экзистенциально-гуманистического направления — результатом блокирования потребности в самоактуализации. В психотерапии недостаточно назвать тревогу человека шифром из МКБ-10, нужно найти суть внутриличностного конфликта, который эту тревогу вызывает...
  • Секреты психосоматики: передача вторая
    09.04.2015
    Секреты психосоматики: передача вторая
    Гости выпуска Ирина Малкина-Пых и Леонид Третьяк говорят о том, почему у конкретного человека психосоматическое расстройство развивается, обсуждается одна из ключевых сложностей психосоматически настроенных людей - трудность выявлять, называть и выражать свои эмоции (алекситимия). Какова роль невербальных методов психотерапии и эриксоновского гипноза в преодолении психосоматики? Каким может быть психотерапевтическое вмешательство?
  • «Психокоррекционная работа с лицами, пережившими травматический стресс»
    16.01.2015
    «Психокоррекционная работа с лицами, пережившими травматический стресс»
    В монографии И.С. Хажуева «Психокоррекционная работа с лицами, пережившими травматический стресс, на основе модели когнитивно-поведенческой психотерапии с учетом этнокультуральных особенностей» представлены результаты психодиагностического изучения выраженности симптоматики отдельных психических расстройств и определен комплекс разнообразных техник когнитивно-поведенческой модели психотерапии с учетом этнокультуральных особенностей (прежде всего религиозные) психотерапевтической выборки
  • Психическое здоровье: статьи, материалы, рекомендации
    10.10.2014
    Психическое здоровье: статьи, материалы, рекомендации
    Сохранение психического здоровья людей помогает не только сделать их жизнь более благополучной, но и дает возможность всему обществу жить более счастливо, поэтому работа психологов, которые помогают людям в этом, является необычайно важной. Предлагаем Вашему вниманию подборку материалов, посвящённых психическому здоровью
Все публикации

Хотите получать подборку новых материалов каждую неделю?

Оформите бесплатную подписку на «Психологическую газету»