Нарративная практика: отчет о завершении терапии

Заключительная часть статьи Уильяма Мэдсена «Нарративный подход и оформление документации при работе в учреждениях». Первая часть, вторая часть.

Переосмысление документации, связанной с завершением терапии
Во многих учреждениях специалистов заставляют писать ежеквартальный отчет, а по окончании предоставления услуг клиенту – отчет о проведенной работе. Процесс пересмотра и оценки, сопровождающий написание этих отчетов, может быть связан с полезной рефлексией и «собиранием воедино» итогов работы. Традиционно процесс завершения терапии организуется вокруг метафоры утраты, в рамках которой подразумевается, что завершение терапии – это болезненный процесс, при котором всплывают иные нерешенные проблемы. Эта метафора побуждает уделять внимание тому, как именно клиент переживает горе в связи с завершением терапии и утратой терапевтических отношений, и как это вписывается в контекст других незавершенных процессов горевания в его жизни. Хотя очень важно признавать значимость терапевтических отношений для многих клиентов и чувство утраты, часто возникающее при расставаниях, если мы будем полагаться только на эту метафору, мы рискуем начать думать, что терапевтические отношения важнее любых иных отношений в жизни клиента; при этом мы начинаем слишком узко понимать «помощь» и можем упустить из виду целительный потенциал, имеющийся в естественном социальном окружении клиентов.

Мы также можем рассматривать процесс завершения терапии в рамках метафоры ритуала перехода, как повод отпраздновать вхождение в новую идентичность. Тогда завершение терапии меньше связано с ориентацией в прошлое и расставанием, а больше – с трансформацией, с переходом к будущему, сопровождаемым пересмотром проделанной работы. Дэвид Эпстон и Майкл Уайт ( 1995) предложили набор вопросов, которые можно задавать клиентам на специальной встрече, чтобы озвучить и документировать знания, обретенные в ходе терапии, и совершённые в соответствии с этими знаниями поступки.

Я модифицировал эти вопросы для применения в более широком круге контекстов (Madsen, 2007). «Консолидирующее интервью» подразумевает пересмотр и оценку клиентом той работы, которую он проделал. Это интервью может рассматриваться как приглашение поразмыслить о продвижении клиента в предпочитаемом направлении, чтобы укрепить, «консолидировать» его новую идентичность. Ниже я приведу обобщенный пример такого интервью и пяти категорий входящих в него вопросов.

Вопросы для консолидирующего интервью
Вопросы о пройденном пути
- Что больше всего вас беспокоило в начале нашей совместной работы?
- С какими проблемами вы боролись?
- Насколько сильными были эти проблемы (по шкале от 1 до 10)?
- Насколько сильными эти проблемы являются сейчас (по шкале от 1 до 10)?
- Когда вы сравниваете влияние проблем на вашу жизнь тогда и сейчас, что вы замечаете?

Вопросы, направленные на пересочинение (восстановление авторской позиции)
- Какие шаги вы предприняли, чтобы настолько изменить степень влияния проблемы на вашу жизнь?
- Как именно вы это сделали?
- Когда вы предприняли эти шаги, что это для вас значило?
- Что это говорит вам о каждом из вас и о ваших отношениях?
- Что это говорит о том, что вы цените в вашей жизни, что вам в ней дорого?
- Какие новые изменения могут произойти с опорой на то, чего вы уже достигли?

Вопросы о распространении хороших вестей
- Кому важно было бы сообщить о тех изменениях, которых вы достигли?
- Если бы они об этом узнали, как вам кажется, как бы изменилось их отношение к вам?
- Что было бы лучше – позволить людям не знать о достигнутом и относиться к вам по-старому, или сообщить им о переменах в вашей жизни?
- Как рассказ о переменах в вашей жизни мог бы повлиять на этих людей?
- Каким образом было бы лучше всего сообщить им о том, чего вы достигли?

Вопросы о возможном возвращении проблемы
- Если бы проблема попыталась взять реванш, какими могли бы быть первые признаки этого?
- Что могло бы указать вам на то, что проблема пытается снова просочиться в вашу жизнь?
- Что могло бы быть первым признаком этого указания?
- Чему вы научились из опыта преодоления этой проблемы в прошлом?
- Что именно из того, чему вы научились, вы могли бы использовать, если заметите, что проблема пытается вернуться в вашу жизнь?

Вопросы, направленные на распространение мудрости клиентов
- Время от времени я работаю с другими семьями, стремящимися преодолеть похожую проблему. С учетом того, что вы теперь знаете и умеете, что бы вы им могли порекомендовать?
- Если бы эти семьи могли вас спросить, чему вы научились, пока преодолевали эту проблему, о чем бы вы им рассказали?
- Многому из того, что я знаю о работе с семьями, меня научили сами семьи. Исходя из того, чему вы научились, достигнув таких изменений в вашей жизни, что бы вы могли посоветовать нам, помогающим специалистам, чтобы мы могли лучше помогать другим семьям, сталкивающимся с похожими проблемами?

Это интервью можно начать с выяснения того, интересно ли было бы клиенту потратить некоторое время на пересмотр проделанной работы, чтобы лучше ее понять и «собрать воедино».  Это можно предложить за некоторое время до проведения самого интервью и обсудить. Как правило, клиенты бывают очень заинтересованы в этом. Начать интервью можно с противопоставления того, где клиенты были в начале терапии и где они оказались сейчас. Это обеспечивает основу для расспрашивания об этом пути и его личной значимости для клиентов. Поэтому первая категория вопросов называется «вопросы о пройденном пути».Когда рассказана история о пути (на ландшафте действия), мы используем вопросы, направленные на пересочинение (восстановление авторской позиции) для того, чтобы выяснить, какой смысл для человека имеют эти достижения, а также альтернативная история, сложившаяся в процессе совместной работы (это вопросы, направленные на ландшафт сознания (White, 1993, 2005). Эти вопросы высвечивают способность клиента влиять на собственную жизнь, и многие клиенты сочли подобный процесс размышления полезным, подтверждающим подлинность их достижений; это способствовало тому, что они сами стали больше ценить как достигнутое, так и собственные умения. Вопросы следующего раздела, направленные на распространение хороших вестей, могут помочь выявить и привлечь аудиторию слушателей, сообщество поддержки, которое сможет признать и подтвердить изменения, тем самым способствуя более устойчивому продвижению в предпочитаемом направлении. До сих пор вопросы консолидирующего интервью не представляют собой ничего нового для тех, кто знаком с нарративной практикой – в том числе и для клиентов, с которыми ведется беседа. Они получают возможность вернуться к прежним беседам и «уплотнить», «укрепить» их.

Проблемы часто бывают довольно упрямыми и находят способы снова просочиться в жизнь человека. Четвертая категория вопросов, «вопросы о возможном возвращении проблемы», может помочь клиентам заранее подготовиться к тому, что проблема может попытаться взять реванш, и разработать план действий в подобных обстоятельствах. Эти вопросы помогают еще более насыщенно описать и укрепить развивающиеся способности клиентов, их умения и их мудрость. Если проблема появится вновь, наличие заранее продуманного плана действий на этот случай помогает людям рассматривать ее как «трудность, с которой раньше уже удавалось справиться». Иногда сам факт разработки этого плана защищает от последующего возвращения проблемы.

Вопросы, направленные на распространение мудрости клиентов, нужны для того, чтобы «ухватить» значимые уроки, которые клиенты вынесли для себя из опыта преодоления проблем, и то, какие аспекты этих уроков могут быть полезны другим людям, оказавшимся в похожих ситуациях, а также терапевтам, работающим с ними. Эти вопросы очень полезны. В первую очередь, они помогают сформулировать знание, полезное другим людям. Оно становится более осознанным и клиенту становится проще руководствоваться этой мудростью в собственной жизни. Как сказала одна семья: «Слушайте, а ведь мы тут отличные идеи формулируем!  Надо бы нам самим их запомнить!» В этом блоке вопросов цель терапевта – помочь сформулировать конкретную, подробную рефлексию, а не просто советы «общими словами на уровне здравого смысла». Эти вопросы придают клиентам сил и создают основу для взаимных положительных чувств при завершении терапии.

Вопросы этого раздела, в которых мы просим сформулировать «советы терапевтам», имеют двоякий смысл. Всякий раз, когда я задаю клиентам эти вопросы, я получаю интересные, полезные и глубоко трогающие меня ответы. В результате этого я могу лучше послужить другим людям, и за это я очень благодарен. Однако в первую очередь меня интересует то, как такие вопросы влияют на самих клиентов. Отвечая на эти вопросы, клиенты чувствуют, что их уважают, и говорят легко и уверенно.

Когда мы обращаемся к ним с просьбой проконсультировать нас, это меняет отношения власти, и из «получателей помощи» или «потребителей терапевтических услуг» они становятся более равноправными участниками терапевтических отношений. Это подтверждает правомерность их знания и опыта, его легитимность, и разрушает барьеры между специалистами-профессионалами и клиентами. В результате клиенты  в меньшей степени вовлекаются в размышления о себе как «недостаточно каких-то», и они более активно определяют ход как терапии, так и собственной жизни в целом.

Такое интервью может использоваться в самых разных контекстах и легко может быть адаптировано для написания квартального отчета. Хотя многие клиенты и их семьи отмечали важность и полезность этих бесед, эту важность можно еще усилить, создав «терапевтический документ» или «терапевтическую реликвию», какой-то связанный с ними символ. Можно, например, записать эту беседу на видео и отдать клиентам запись. В дополнение к этому, можно создать (изготовить) некий символ или документировать беседу в терапевтических письмах. И, наконец, мы можем также отметить подобную беседу альтернативным подходом к бюрократической отчетности, например, к справке (краткому отчету) о завершении терапии, что я рассмотрю ниже.

Использование справки (краткого отчета) о завершении терапии для документирования альтернативных историй
Терапевты, работающие в различных центрах и учреждениях, как правило, сталкиваются с необходимостью писать справки (краткие отчеты) о завершении терапии.

Агентства по лицензированию обычно требуют, чтобы в этих кратких отчетах содержалась следующая информация:
- Заявленная проблема и диагноз
- Цель и план лечения
- Состояние клиента и уровень его  функционирования на момент завершения терапии
- Причины завершения терапии
- Рекомендации

Этот формат написания справок (кратких отчетов) о завершении терапии может быть модифицирован так, чтобы, продолжая удовлетворять требованиям агентств по лицензированию, отчеты содержали бы в себе знания, сформулированные в ходе консолидирующего интервью. Краткие отчеты о завершении терапии могут составляться в соавторстве с клиентами и быть организованы следующим образом:

Изначальная проблема/беспокойство
- Что именно беспокоило клиента/семью на момент начала терапии, и насколько сильно
- Как проблема влияла на членов семьи
- Цели и план терапии

Согласованная цель терапии
- План терапии (кто что сделал, чтобы достичь поставленной цели)

Ход терапии
- Актуальный уровень представленности проблемы/беспокойства
- Сравнение начального и текущего уровня представленности проблемы/беспокойства
- Вклад клиента в достижение этих изменений
- Статус на момент завершения терапии

Обоснование завершения
- Ранние признаки возможного возвращения проблемы
- План, разработанный клиентом/семьей для упрочения достигнутого, а также на случай, если проблема попытается вернуться

Рекомендации
- Рекомендации терапевта клиенту/семье
- Рекомендации клиента/семьи другим семьям и терапевтам, работающим со сходными проблемами

Многие клиенты сообщали, что подобные справки о завершении терапии оказываются для них очень полезными, т.к. напоминают, «какой путь мы прошли». Здесь есть несколько возможностей. Одна – переформулировать эту справку в формат терапевтического письма, подводящего итоги работы. Письмо – это более личный, менее формальный способ коммуникации, нежели справка, и в него можно включить разные вопросы, расширяющие и продолжающие разговор. В нынешний компьютерный век совсем несложно «копировать» и «вставить» фрагменты текста написанной справки в письмо и дополнить вопросами. Еще одна возможность – послать клиентам сам отчет, который за счет своей официальности обладает некоторой легитимностью. Здесь терапевт и семья могут совместно решить, какой вариант для них лучше, что больше подходит для конкретной ситуации.

Справка о завершении терапии, написанная в подобном формате, оказывается полезной для клиентов еще и потому, что оказывает определенный эффект на других помогающих специалистов. В такой справке те, кто ее читают, увидят «клиента с человеческим лицом», и можно будет думать о нем не просто как об «еще одном случае». Рекомендации, отражающие мудрость и знания семьи, потенциально более применимы и непосредственно полезны в будущем. И, наконец, краткие отчеты о завершении терапии, написанные в подобном формате, сильно меняют то, каким образом и перед кем отчитывается специалист. Обычно в отчетах о завершении терапии акцент ставится  на то, что делал терапевт, и потенциальные читатели этого отчета – некие терапевты будущего. Предлагаемый здесь альтернативный формат дает возможность акцентировать то, что в процессе терапии делал клиент; пишется такой отчет, чтобы документировать достигнутое клиентом – на пользу ему самому.

Заключение
Терапевтические документы – важное подспорье для терапии. Неформальные опросы и исследования показали, что для клиентов одно терапевтическое письмо оказывается настолько же полезным, как 4-5 очных сессий, и что от 40% до 90% успеха терапии клиенты приписывают письмам (Freeman, Epston and Lobovits, 1997; Nylund & Thomas, 1994). Психологи и терапевты, работающие в учреждениях, должны писать множество отчетов, которые могут иметь огромный терапевтический потенциал для клиентов и способствовать повышению эффективности работы. К сожалению, эта отчетность часто рассматривается как «ненужное бремя», как нечто, что отвлекает от «реальной работы». В данной статье представлены контр-практики, которые могут помочь психологам и терапевтам, работающим в учреждениях, заполнять формы отчетности в соответствии с требованиями – и одновременно так, чтобы это способствовало «реальной работе» и помогало институционализировать коллаборативную постструктуралистскую практику.

Литература
Epston, D. & White, M. (1995). Termination as a rite of passage: Questioning strategies for a therapy of inclusion. In R.Neimeyer & M.Mahoney (Eds.), Constructivism in psychotherapy (pp.339-354). Washington, DC: American Psychological Association.
Freeman, J., Epston, D. & Lobovits, D. (1997). Playful approaches to serious problems: Narrative therapy with children and their families. New York: W.W.Norton.
Madsen, W. (2004). Sustaining a collaborative clinical practice in the “real” world. In S.Madigan (ed). Therapy from the outside in (pp.133-146). Vancouver, BC: Yaletown Family Therapy.
Madsen, W. (2007). Collaborative therapy with multi-stressed families. (rev.ed) New York: Guilford.
Nylund, D. & Thomas, J. (1994). The economics of narrative. Family Therapy Networker, 18, 38-39.
Weingarten, K. (1998). The small and the ordinary: The daily practice of a postmodern narrative therapy. Family Process, 37(1), 3-16.
White, M. (1993). Deconstruction and therapy. In S.Gilligan and R.Price (eds.) Therapeutic conversations (pp.22-61). New York: Norton.
White, M. (2005). Re-authoring conversations. Workshop notes. Published September 21, 2005; retrieved January 7, 2007 from http://www.dulwichcentre.com.au

Перевод Дарьи Кутузовой

Кутузова Дарья Андреевна - кандидат психологических наук, нарративный консультант, со-редактор журнала "Постнеклассическая психология" и Explorations: E-journal of Narrative Practice, автор проекта Нарративная библиотека